儿科病史记录.doc

　　　　　　　　　　　　　 入院日期：2015年9月15日 记录日期：2015年9月15日 姓名：李 性别：男 年龄：4岁 病史陈述者：患儿外婆（可靠） 婚姻：未婚 民族：汉族 籍贯：上海 出生地：上海 出生日期： 2011年10月8日 电话：182 身份证号码：－ 住址：上海市瞿溪路 主 诉: 咳嗽两天、发热一天。 : 患儿于2天前开始因夜间空调测量温并止咳、抗生素、头孢，症状并未缓解。，: 平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史。 药物过敏史：否认食物及药物过敏史。 出生史: 足月剖腹产，第1胎，新法接生，无产伤、窒息史。 喂养史： 生长发育史：史： 体格检查 测量：cm，胸围：cm，体重： 体温：38 96次/分，呼吸：36次/分，血压：未测 一般情况：神志:清楚 面色：正常：正常：未听及：无：正常 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部：外形：：：正常：正常同：眼眶：正常 眼睑：：角膜：：3mm 对光反射：灵敏 耳：外形： 鼻：鼻翼扇动：： 口咽： 颈部：两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 胸部：外形：对称无畸形 肋间隙：：：： 心脏：视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。 　　 触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。 　　 叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。 　　 听诊：心率96/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。 肺：? 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。未见三凹征。 　　 触诊：哭时语颤两侧略增强。 　　 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。 　　 听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 腹部：视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝，腹壁静脉未见曲张。 　　 触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。 　　 叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。 　　 听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 脊柱四肢运动：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。 肛门外生殖器：肛门：正常：无：： 神经系统反射：生理反射存在，病理反射未引出。 病史小结 李，男，4岁。2天前开始因夜间受凉后出现咳嗽，呈干咳，无痰，伴打喷嚏、流涕。无咯血、气急、盗汗、呕吐、抽搐、腹痛、腹泻等症状。于家中测量温并止咳、抗生素、头孢，症状并未缓解。，：38 96次/分，呼吸：36次/分，口腔淋巴结轻度肿大。 病史讨论 （一）本例临床特点为： 4岁小儿，2 出现咳嗽，发热，干咳，伴打喷嚏、流涕。 体温：38 （二）根据以上临床特点考虑： 1. 第一诊断： 诊断依据：受凉后出现、鉴别诊断：1. 肺炎。常表现为双肺干湿罗音，有呼吸困难的症状体征。该患儿无以上表现，故暂不考虑。 。明显的流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。高热、头痛、四肢肌肉酸痛，病程较长该患儿无以上表现，故暂不考虑。 （三）诊疗计划： 居室通风，多饮水。 2. 3. 对症治疗 拟诊 医生签名：蔡 2015年9月16日 上海第九人民医院 儿科病史记录 3 第　 　页