儿童营养性疾病管理登记表.doc

表1 儿童营养性疾病管理登记表 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家 庭 住 址 联系电话 评 估 分度 开始管理日期 （年/月/日） 结案日期 （年/月/日） 转 归# # 转归：痊愈 好转 转院 失访 表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 出生史：早产 □ 低出生体重 □ 多胎 □ 6个月内喂养史：纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 开始食物转换年龄： 月 既往患病情况： 检查 日期 年龄 体格检查 评估 存在问题 指导 检查者 身高（cm） 体重 (kg) 结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□ 表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无□ 有□（药物： 剂量： 疗程： 周） 母乳喂养情况：纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 儿童开始添加含铁食物年龄： 月 儿童既往患病情况： 检查日期 年龄 Hb（g/L） 存在问题 治疗（药物、剂量） 指导 检查者 结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□ 表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日 母孕期和哺乳期：未补充VitD □ 日照不足 □ 下肢痉挛 □ 儿童服用VitD：无□ 有□（开始服用VitD年龄： 月 天 品名： 剂量： IU/d） 儿童既往患病情况： 体征：方颅□ 肋骨串珠□ 肋软骨沟□ 鸡胸□ 手(足)镯□ X型腿□ O型腿□ 血液检查：血钙： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D： X线检查： 检查日期 年龄 户外活动时间 （小时/日） 存在问题 VitD治疗 （品名、剂量） 指导 检查者 结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□ 1