黑龙江 省 职 业 健 康 检 查 机 构 申 请 表.doc

编号：  黑 龙 江 省 职 业 健 康 检 查 机 构 申 请 表  申 请 单 位：（公章） 鹤岗市惠民医院  法定代表人： 谢佩法  填 表 日 期： 2011 年 8 月 1日   黑龙江省卫生厅制  单位名称 鹤岗市惠民医院 单位地址 鹤岗市工农区东解放路87号 电 话 0468—8937868 邮政编码 154100 传 真 0468—8939717 法定代表人 谢佩法 职 务 院长 联 系 人 吕静 职 务 副院长 联系电话电子邮箱 Jin126.com 申 请 职 业 健康检查类别 （详细见分类表） 1、接触粉尘作业 （ √ ） 2、接触化学毒物危害因素作业 （ √ ） 3、接触有害物理因素作业 （ ） 4、接触有害生物因素作业 （ ） 5、特殊作业 （ ） 6、放射作业 （ ） 所附资料清单 √□1、法人资格证明材料（复印件）； √□2、医疗机构执业许可证（复印件）； √□3、职业健康检查主要技术人员情况表； √□4、职业健康检查项目相适应的仪器、设备清单； √□5、职业健康检查质量管理体系文件； √□6、职业健康检查项目分类表； √□7、其他有关资料（详细列出）。 ①申请单位简介； ②申请单位有关部门（科室）设置平面图； ③申请单位银行开户证明（复印件）； ④曾经完成的工作总结报告； ⑤外聘人员聘用合同； ⑥地市卫生行政部门初审意见； ⑦职业健康检查机构资质申请正式文件； 申请理由： 为鹤岗广大职业病患者提供科学诊断和优化治疗。 具备申办职业健康检查资质的机构条件、人员条件。 具备职业健康检查相应的基本仪器设备。 具备职业健康检查所需的临床检查及检验能力。 具备完善的健康检查质量管理体系。 具备丰富的从事其他体检工作的经验。 申请单位承诺书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人：（签字） 申请单位：（公章） 年 月 日 年 月 日 附表 2-2： 职 业 健 康 检 查 项 目 分 类 表 序号 检查项目 申报项目序号检查项目申报项目 13 氧化锌 1 游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘） 14 砷 15 胂/砷化氢(砷化三氢) 2 煤尘（包括煤矽尘） 16 磷及其无机化合物 3 石棉粉尘 17 磷化氢 4 其它粉尘 18 钡化合物(氯化钡、硝酸钡、醋酸钡） 棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘） 19 钒及其无机化合物 20 有机锡化合物 21 铊及其无机化合物 6 铅及其无机化合物 22 羰基镍 7 四乙基铅 23 氟及其无机化合物 8 汞及其无机化合物 24 苯(接触工业甲苯、二甲苯参照执行） 9 锰及其无机化合物 25 二硫化碳 10 铍及其无机化合物 26 四氯化碳 11 镉及其无机化合物 27 甲醇 12 铬及其无机化合物 28 汽油 序号 检查项目 申报项目 序号 检查项目 申报项目 29 溴甲烷 46 氯丙烯 30 1,2-二氯乙烷 47 氯丁二烯 31 正己烷 48 有机氟 32 苯的氨基与硝基化合物 49 二异氰酸甲苯酯 33 三硝基甲苯 50 二甲基甲酰胺 34 联苯胺 51 氰及腈类化合物 35 氯气 52 酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行 36 二氧化硫 37 氮氧化物 53 五氯酚 38 氨 54 氯甲醚[双(氯甲基）醚参照执行 39 光气 55 丙烯酰胺 40 甲醛 56 偏二甲基肼 41 一甲胺 57 硫酸二甲酯 42 一氧化碳 58 有机磷杀虫剂 43 硫化氢 59 氨基甲酸酯类杀虫剂 44 氯乙烯 60 拟除虫菊