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入院记录-曹玲玲-腰椎间盘突出症
住 院 志
入 院 记 录
姓名: 曹玲玲性别:女年龄:50岁 民族:汉族 出生地:黄石市职业: 导购员婚况:已婚
家庭地址及电话: 黄石市铁山区八栋10号 电话工作单位及电话: 湖北省黄石市铁山区 电话:不详
病史陈诉者(姓名):病史由患者本人自述 与患者关系:本人
发病节气:小满 入院时间:2013-07-10 13:00 记录日期:2013-07-10 13:00
主诉:腰部及右下肢疼痛半个月
现病史:患者半月前腰部突然疼痛,活动受限, 行走困难,坐卧难起,曾去附近推拿诊所治疗,未见效果。近3天因劳累,病情加重,遂于今日来我科求诊,由门诊以“腰椎间盘突出症”收入院治疗。现症见:腰部酸胀疼痛,转侧欠利,行走困难,仰俯不能,不能久坐久立,活动受限,劳累后及天气变化后疼痛加剧,纳可,二便调,夜寐尚安。
既往史:既往有甲亢史,有腰椎间盘突出症。否认“肝炎”,“结核”,“伤寒”等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无药食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:出生生长于黄石市铁山区,生活居住条件尚可,否认到过疫区,无疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。
过敏史:否认药物及食物及其它过敏史。
婚育史:适龄结婚,育有一女,其女及配偶身体健康。
家族史:家族成员均体健,否认家族遗传病史及传染病史。
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以上病史记录已经征得称述者认同。
称述者签名: 时间: 年 月 日 时 分
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体 格 检 查
生命体征:T 36.5℃,P 76次/分,R19次/分,BP 100/80mmHg
一般情况:发育:发育正常, 营养:营养良好,面容:痛苦病容, 表情:表情正常,
神志:神清。 面色:面色红润 形体:适中 语声:语言功能正常
气息:平稳 气味:无异常 体位:自主体位, 步态:步态正常,
舌质: 淡暗, 舌苔:苔薄白, 脉象:脉弦。 检查合作:检查合作。
皮肤、黏膜:全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,弹性好,无明显皮疹及出血点。
淋巴结:浅表淋巴结无肿大。
五官:眼:眼结膜:无充血, 巩膜:无黄染, 瞳孔:双瞳孔等大等圆对光反射灵敏,
对光反射:正常
耳:外耳道分泌物:外耳道无流脓,
乳突压痛:颞骨乳突无压痛。
听力:听力正常,
鼻:鼻塞:无鼻塞 鼻翼扇动:无鼻扇 分泌物:鼻腔无分泌物,
副鼻窦压痛:鼻旁窦无压痛。
口腔:唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。
颈部:颈项强直:无 下颌距胸骨 [下颌距胸骨距离] 横指
颈动脉:颈动脉搏动正常,
浅静脉怒张:无颈静脉怒张,
气管:气管居中,
甲状腺:甲状腺未扪及肿大。
胸部:望诊:胸廓对称:胸廓两侧对称, 呼吸运动:呼吸运动自如,
乳房:乳房形态正常,
触诊:语颤:语颤正常,
叩诊:双肺叩诊:右肺尖诊呈清音,左肺尖诊呈清音,
听诊:双肺呼吸音:双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心脏:望诊:心尖搏动位置:心尖搏动正常,
触诊:心尖搏动:心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,无震颤。
叩诊:心界:心界不大。 心包磨擦音:无心包摩擦音,
听诊:心率:心率76次/分, 心律:节律整齐,
心脏杂音:无杂音。
腹部:望诊:腹平坦,
腹壁静脉曲张:无腹壁静脉曲张, 手术疤痕:无。
触诊:压痛:无压痛, [腹部压痛部位] 反跳痛:无反跳痛,
腹部包块:未扪及明显肿块,
肝脏:上界:右锁骨中线第 5 肋间,下界:未触及
压痛:无压痛,
胆囊:未触及。 Murphy征:(-)
脾脏:脾脏未扪及。
肾脏:肾区压痛:肾区无压痛。 肾区叩击痛:肾区无叩击痛
叩诊:移动性浊音:移动性浊音(-),
听诊:肠鸣音:肠鸣音正常,
过气水声:无过气水声。 腹腔血管杂音:腹部无血管杂音,
其他:无异常
脊柱:无 四肢畸形:四肢无畸形, 压痛:无压痛,
运动:正常 关节红肿:无红肿, 水肿:无水
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