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八一二年级陈允铭义务教育阶段非寄宿生生活费申请表
附件1：
历城区 年 季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表
学校名称：历城区柳埠镇中心小学
学生
姓名 陈允铭 性别 男 民 族 汉 出生年月 2006.10.15 照
片 年级
班级 二年级 班 学籍号 2013370112110610022 身份证号 家庭成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 陈学礼 父亲 历城区柳埠镇槲疃村 家庭经济状况 户籍性质 √农业
非农业 主 要
收入来源 打工为生 家庭住址 济南市历城区柳埠镇槲疃村 联系电话 家 庭
人口总数 2 家庭年收入 3000 人均年收入 1500 申请补助生活费的理由
本人自小父母离异，现跟爸爸一起生活，生活仅靠爸爸一人打零工维持，而且爸爸还要照顾年老体弱的奶奶，家庭无固定经济来源，生活十分困难，特申请生活补助。
申请人（签名）： 陈允铭 2015 年 5 月 7 日 班级审核意见
情况属实
班主任（签字）： 韩培芹 2015年 5 月 7 日 学校初审意见：
校长签名 公 章
年 月 日 村委会（街道办）或民政部门审核意见：
公 章
年 月 日 乡镇教办审核意见：
公 章
年 月 日
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