三甲复审细则 第三章 患者安全.doc

说明：标黄为条目有改动处，标绿为与临床有关内容，蓝色为牵头部门，红色为协办部门。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 护理部、医技部（信息科） 【Ｃ】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 护理部、各临床医技科室 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 护理部、各科室 【Ｃ】 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有转科交接登记。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 护理部、各科室、医技部（信息科） 【Ｃ】 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 3．2．1．1 按规定开具完整的医嘱或处方。 医务科、各科室、护理部、门诊部 【Ｃ】 1．有开具医嘱相关制度与规范。 2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 医务科、各科室、护理部