上海市社区高血压患者管理卡(完整版).doc

上海市社区高血压患者管理卡（首页） 检出途径 1）健康档案 2）首诊测压 3）普查 4）门诊就诊 5）其他 姓名__________ 性别（男/女） 出生_____年___月___日 职业________ 联系电话________ 住址 ______区(县)______街道(乡、镇)______居委(村)______路(组)_____弄____号____室 邮编__________ 建卡日期______年___月___日 社区责任医师_________________ 社区卫生服务中心名称_____________________________ 经常在什么地方就诊？ 1）本院（继续填下面内容） 2）其他一级医院 3）本区二、三级医院 4）其他 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 家族史：01)高血压 02)冠心病 03)卒中 04) 糖尿病 97)以上都无 98)不详 99)拒答 生活习惯： 吸烟情况； 01)吸烟 02)戒烟 03)不吸 饮酒情况： 01)经常 02)偶尔 03)不饮 体育锻炼： 01)规律 02)偶尔 03)不锻炼 身高_______cm 体重_______Kg 未服用降压药物情况下血压水平_________mmHg 高血压并发症情况： 脑血管疾病： 01）缺血性卒中 02）脑出血 03）短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病： 04）心肌梗死 05）心绞痛 06）充血性心力衰竭 肾脏疾病： 07）糖尿病肾病 08）肾功能衰竭 09）以上情况都无 生活自理能力： 01)完全自理 02)部分自理 03)完全不能自理 终止管理：日期：　　　　年　　月　　日　终止理由：01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝 ………………………………………………………………………………………………………… 病例讨论： 讨论原因： 讨论结果 医师签名_________________ 日期_____________________ 表2 影响预后的因素（1999WHO/ISH） 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 Ⅰ、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女65岁） Ⅱ、加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177μmol/L（1.2~2.0mg/dl） 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉） 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓度177μmol/L或2.0mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿  上海市社区高血压患者临床评价及分组管理定（转）组记录卡 高血压患者临床评价及定（转）组情况记录 定（转）组日期 血压值（mmHg） 高血压分级 危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 危险分层 血压控制情况 高血压管理分组 定（转）组情况 医生签名 填卡说明： 1.本卡所有内容的定义和详细解释请参照《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》 2.定（转）组日期：请按照“2005-7-1”格式填写日期 3.血压值（mmHg）：请按照“150/90”格式填写血压值 4.请在表中正确填写下列内容所选项的编号： （填表时用符号“/”表示缺省值，数字“0”则默认为“无”.如果同一内容需填写多个编号，则编号之间用逗号分隔） 高血压分级：①1级高血压（“轻度”） ②2级高血压（“中度”） ③3级高血压（“重度”） 危险因素：①男性55岁或女性65岁 ②吸烟 ③总胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl） ④早发心血管疾病家族史（发病年龄男性小于55岁，女性小于