中医出院记录.doc

入 院 记 录 姓 名：廖运芬 出 生 地：贵州省印江县 性 别： 女 常住地址：杉树、何家 年 龄：40岁 工作单位：无 民 族：土家族 入院时间：2012-8-2 婚 况：已婚 病史采集时间：2012-8- 职 业：务农 病史陈述者：本人 发病季节：立春 可靠程度：可靠 主 诉：反复右上腹疼痛半年。 现病史：半年前始无明显诱因反复出现右上腹胀痛，伴恶心、欲吐。不伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。疼痛可忍，自认为是胃痛，自服消炎止痛药物治疗，症状可缓解。未系统诊治。5天前上述症状再发加重，伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。就诊印江县人民医院，B超检查，诊断结石性胆囊炎，经对症止痛治疗，症状缓解。今要求手术治疗入院，以胆囊结石收住我科。病来精神、饮食尚可，大便秘结，小便短赤，体重无明显下降。 既往史：既往体健。否认“糖尿病、肾病、高血压、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染疾病史。无重大外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 过敏史：否认“青霉素”、“磺胺”等药物及食物过敏史。 个人史：出生于原籍，生活于当地，生活条件可，未到过疫区，也未接触过易感人群。无放射线及毒物接触史，无烟、酒等不良嗜好，无吸毒史。 月经史：14，2012-8-15。平素月经规律，月经量、色、质无异常，无痛经史，白带正常。 婚育史：适龄结婚，配偶体健，夫妻和睦。生育2孩，体健。 家族史：家族中无传染病及遗传病患者。 中医望闻切诊：神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮肤、巩膜无黄疸，形体适中，呼吸均匀，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。 体 格 检 查 T：36.4℃ P：68次/分 R：20次/分 BP140/100mmHg 发育正常,营养良好, 神清，步入病房，查体合作。舌淡，舌苔薄黄，脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等圆等大，对光反射存在；咽无充血，双侧扁桃体不大；颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度正常，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，各棘突无压痛、叩痛，肋脊、肋腰点无压痛，脊柱纵叩痛（一），四肢无畸形，活动自如。神经系统查：生理反射正常，病理征未引出。 专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触软，右上腹，剑突下轻压痛，无肌卫及反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分。 辅 助 检 查 血常规：WBC 6.7×109/L,N 65.2% Hb 126g/L。 腹部B超：胆囊结石伴炎症。 胸片：胸部未见明显异常。 血淀粉酶：69U/L,尿淀粉酶:293 U/L。 ECG:正常心电图。 凝血功能：正常范围。 入院诊断： 中医：胁痛。 肝胆湿热。 西医：1.慢性胆囊炎。 2.胆囊结石 住院医师： 主治医师：