公司股份托管初始登记申请书(2015版).doc

公司股份托管初始登记申请书 公司全称: 经 办 人： 联系电话： 填报日期：  重庆股份转让中心有限责任公司： 为规范和加强公司的股份管理，促进公司规范运作，防止股份违规交易，维护公司及股东的合法权益，依照国家及重庆 市有关法律、法规、规章和相关政策的规定，经公司决议，特申请本公司股份在贵中心办理集中登记托管。本公司承诺股份 经托管后，依照贵中心的相关规则进行管理，并同时承诺本公司股份不在其他托管机构重复托管。本公司对该申请书中附表1 至附表5填写内容的合法性、真实性、准确性、完整性负责，并愿意承担相应的责任。 公司（盖章）： 法定代表人或授权经办人（签字）： 申请日期： 年 月 日  附表1 公司股份托管初始登记申请表 公司全称 重庆股份转让中心有限责任公司： 我公司申请办理股份托管初始登记，股本情况如下： 一、总股本 （万股） 二、有限售条件的流通股份 （万股） 1、公司发起人： （万股），限售明细： 2、董事： （万股），限售明细： 3、监事： （万股），限售明细： 4、高级管理人员： （万股），限售明细： 5、公司章程中约定事项： 注：请按相关法律、法规及公司章程的规定将限售股东名称、持股数、限售数填至限售明细处（该部分可附页）。 三、无限售条件的流通股份 （万股） 我公司已提交如下材料： □重庆股份转让中心有限责任公司股份登记托管及服务协议书 □公司法定代表人证明书 □公司股东名册 □质押、冻结的相关材料 □经办人身份证明文件 □营业执照和组织机构代码证复印件 □公司关于同意股份托管的决议 □公司章程复印件 我公司声明以上材料合法、真实、准确、完整，因提供材料有误而引起的一切法律责任，均由我公司承担。 公司 (加盖公章)： 附表2 公司股份托管初始登记申报—基本信息一览表 公司全称 注册地址 工商注册号 公司设立日 注册资本（万元） 法定代表人 经办人 联系电话 邮政编码 传真 联系地址 注：经办人应为本申请书附表3中的指定联络人1。 公司（加盖公章）： 附表3 公司股份托管初始登记申报——指定联络人授权委托书 重庆股份转让中心有限责任公司： 兹委派我公司 和 为我公司与贵中心之间的指定联络人，请贵中心接受该指定联络人代表我公司负责 办理股份登记托管、申领名册及其他相关事宜。如因此产生的一切法律责任，均由我公司承担。指定联络人相关信息如下： 指定联络人 1 姓名 性别 　 身份证号码 联系电话 　 通讯地址 邮政编码 　 传真 电子邮箱 　 指定联络人 2 姓名 性别 　 身份证号码 联系电话 　 通讯地址 邮政编码 　 传真 电子邮箱 　 公司（加盖公章）： 附表4 公司股份托管初始登记申报—发起人、董事、监事、高级管理人员及其他人员持股情况 序号 姓名/名称 职务 身份证号/工商注册号 持股数量（万股） 注：1.本表所称“其他人员”，是指除发起人、董事、