异位妊娠新进展-杨华光.ppt

异位妊娠新进展 第四军医大学唐都医院妇产科 概 述 概 述 输 卵 管 妊 娠 输卵管妊娠 输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%～60%)，其次是峡部(20%～25%)和伞部(17%)，间质部少见(2%～4%)。 病因学 慢性输卵管炎：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视）； 盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：包括输卵管电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性； 不良妊娠史：尤其是有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的机率明显增加； 病因学 胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形； 输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等； 受精卵游走：进入对侧输卵管。 内游走：经宫腔； 外游走：经腹腔。 辅助生育技术； 其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。 病 理 输卵管变化：因输卵管管壁薄、蜕膜反应差不能给孕卵提供足够的营养，滋养叶细胞浸润输卵管管壁肌层（易误诊为绒癌）； 子宫的变化：子宫肌层及内膜出现宫内孕时相应的变化（蜕膜反应），但蜕膜易脱落而致阴道流血。A—S反应并非输卵管妊娠时所特有。当胚胎死亡或子宫内膜又可恢复正常月经周期变化； 转 归 输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产； 输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂； 子宫后血肿； 继发性腹腔妊娠； 间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束； 陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。 表 现 与妊娠有关的表现 与异位有关的表现 与破裂或流产有关的表现 其它表现 与妊娠有关的表现 停经：典型病例有6～8周的停经史，注意阴道不规则流血与末次月经的区别； 宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。 与异位有关的表现 盆腔肿块 未破裂的妊娠块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差； 破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差 与破裂或流产有关的表现 腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等； 阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除； 晕厥或休克； 急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性 其 他 表 现 可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。是误诊的重要原因 诊 断 异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。 hCG测定临床意义 正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的10%； β—hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。 血β—hCG水平明显偏低，倍增时间为3～8天； 血β—hCG上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断有价值。β—hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。 超声诊断 对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%左右，凡血β—hCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。 异位妊娠典型声像特点 宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜； 宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）； 盆腔可能有积液； 20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。 结合hCG更有助于诊断 hCG（＋），子宫空虚，附件肿块或∕和盆腔游离液体，95％为异位妊娠； hCG（＋），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体63%为异位妊娠； hCG达6000～6500mIU∕ml时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。 其它注意事项 正常妊娠33～35天可见宫内妊娠囊，经阴道则30～33天可见； 10%～20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征； 宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏低且渐降。 后穹隆穿刺 不凝血； 存在有假阴性或假阳性。 诊 刮 只适用于阴道流血多或血β—hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者； 诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈A—S反应，应怀疑异位