期请留校住宿审批表及平安协定书.doc

附件1： 安徽农业大学研究生假期申请留校住宿审批表 姓 名 性 别 年级、班级及专业 本人联 系电话 导师姓名、联系电话 父母姓名、联系电话 班主任 姓 名 宿 舍 号 码 假期留校住宿时间 自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日 申请留校住宿原因： 我承诺：留校住宿申请理由真实，假期留校住宿一事已告知家长；假期留校住宿期间，严格遵守学校各项管理规定，与导师保持密切联系，注意自己人身安全，因违反《安徽农业大学研究生假期留校住宿安全协议书》发生的意外事故，责任自负。 申请人（签名）： 年 月 日 导师意见： 签 名： 年 月 日 班主任意见： 签 名： 年 月 日 研究生学院意见： 签 章 年 月 日 备注：1、本表所有栏目均须如实填写，否则不予办理假期留宿； 2、本表一式三份，导师、班主任和个人各执一份。 附件2： 安徽农业大学研究生假期留校住宿安全协议书 甲 方：班主任 乙 方：导 师 丙 方：研究生 为加强假期留校住宿研究生的管理，规范研究生的行为，依据《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《安徽农业大学学生违纪处分条例》签订本协议。 一、学校对假期申请留校住宿的研究生实行审批备案制度。凡假期自愿申请留校住宿的研究生，应符合学校规定假期留宿的条件，填写《安徽农业大学研究生假期申请留校住宿审批表》，经导师、班主任审查核准后，报研究生学院备案。 二、丙方基于 原因，自愿申请办理假期留宿手续，愿意在学校后勤集团宿管中心或大学生公寓管理中心安排的宿舍里住宿。 三、丙方承诺，假期留校住宿期间自愿履行以下责任和义务： 1、保证申请留校住宿理由的真实，假期留校住宿一事已告知家长。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务产生的一切后果。 2、假期留校住宿时间发生改变须向导师和班主任书面报告，否则自行承担由此产生的一切后果。 3、服从学校后勤集团宿管中心或大学生公寓管理中心的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理，服从宿管部门的管理，自觉遵守作息时间。 4、自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和研究生的自身形象。 5、在假期留校住宿期间，保证与导师保持密切的联系。 四、根据安徽农业大学办公室《关于2012年暑假工作的通知》，乙方对丙方假期留校申请住宿负有审核责任，对留校住宿的丙方负有管理义务。乙方同意本协议书的约定，并已认真审核丙方的申请理由、申请留校住宿时间，并承诺对自己同意留校住宿的丙方负有管理义务。 五、甲方享有以下权利和义务： 1、根据丙方申请和乙方审核意见，协调学校有关单位安排丙方假期的住宿； 2、如发现丙方违反协议，有权取消丙方留校住宿的资格。 五、本协议一式三份，自三方最后一方签字之日生效。甲方、乙方与丙方各执一份。 甲 方： 20 年 月 日 乙 方：　　　　 20 年 月 日 丙 方： 20 年 月 日