动物防疫条件申请表.doc

《动物防疫条件合格证》申请表 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 填 写 说 明 1、“编号”由审核机关填写； 2、“申请人（签章）”由申请人如实填写，没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章； 3、“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等； 4、“经营场所地址”一栏由申请人填写经营场所的具体地址； 5、“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”； 6、“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写； 7、本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 申请人名称 法定代表人 姓名 联系 电话 身份 证号 主要管理 人 员 姓名 联系 电话 经营范围 设计生产规模 经营场所 详细地址 场 所 类 别 动物养殖场 □ 动物养殖小区 □ 种畜禽养殖场（养殖小区） □ 动物屠宰场（厂） □ 动物屠宰加工场（厂） □ 动物隔离场 □ 动物无害化处理场 □ 应 附 材 料 1．负责人身份证复印件； 2．饲养场地所在镇政府非禁养区证明； 3．饲养场员工健康证明复印件； 4．工商部门企业名称预先核准通知书（新办场需要）或营业执照复印件； 5．场所地理位置图、饲养场布局平面图； 6．防疫设施设备清单； 7．饲养场地所有权证明或租赁协议复印件（由原单位加盖章）； 8．饲养场专职防治人员聘用合同及毕业（职称）证书。 9．饲养场各项制度A4纸打印版本。 审 核 人 意 见 □合格。 不合格。原因： 审核人签字： 审核人签字： 年 月 日 审核 单位 意见 年 月 日 农林 局审 核意 见 年 月 日 动物防疫条件合格证编号 （ ）动防合字第（ ）号 发证日期 年 月 日 经办人 发证人