动物防疫条件合格证申请表防疫条件审核表.doc

编号： 《动物防疫条件合格证》申请表 ? ? ? ? ? ? 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 ? 填 写 说 明 ? 1．“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。 4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。 6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。 　　　 申请人名称 ? 法定代表人 （负责人） 姓名 ? 联系电话 身份证号 ? 经营范围 ? 设计生产规模 ? 场 所 类 别 2.动物养殖小区 □ 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单 2.设施设备清单 3.管理制度材料（免疫制度、疫情报告制度、消毒制度、无害化处理制度、报检制度、用药制度、畜禽标识制度、动物入场和动物产品出场登记制度） 4.动物防疫条件自查表 5、防疫技术员（专业证书、身份证、工作人员健康证复印件各一份） 6、法人代表身份证复印件 7、环保局排污许可证 8、机构代码证 ? ? 兽医站意见 ? （盖章） 年 月 日 审核人意见 □合格。 ? □? 不合格。原因： ? ? ?审查人签字 ? 审人签字： 年 月 日 年 月 日 领导 审批 ? ? ? （盖章） ?年 月 日 动物防疫条件合格证编号 发证 日期 ? ? ? 年 月 日 经办人 ? 发发证人 ? ? ? 项目 类 别 内 容 审核结果 审核说明 是 否 选址 动物饲养场、养殖小区填写 距离生活饮用水源地500米以上； ? ? 距离动物屠宰加工场所500米以上； ? ? 距离动物及动物产品集贸市场500米以上； ? ? 距离动物诊疗场所200米以上； ? ? 距离种畜禽场1000米以上； ? ? 动物养殖场（养殖小区）之间距离不少于500米； ? ? 距离动物隔离场所、无害化处理场所3000米以上； ? ? 距离城镇居民区、文化教育科研等人口密集区500米以上； ? ? 距离公路、铁路等主要交通干线500米以上； ? ? 种畜禽场填写 距离生活饮用水源地1000米以上； ? ? 距离动物饲养场、养殖小区1000米以上； ? ? 距离城镇居民区、文化教育科研等人口集中区域1000米以上； ? ? 距离公路、铁路等主要交通干线1000米以上； ? ? 距离动物隔离场所3000米以上； ? ? 距离无害化处理场所3000米以上； ? ? 距离动物屠宰加工场所3000米以上； ? ? 距离动物及动物产品集贸市场3000米以上； ? ? 距离动物诊疗场所3000米以上。 ? ? 布局 ? 场区周围建有围墙； ? ? 场区出入口处设置与门同宽，长4米、深0.3米以上的消毒池； ? ? 生产区与生活办公区分开； ? ? 生产区与生活办公区有隔离设施； ? ? 生产区入口处设置更衣消毒室； ? ? 各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫； ? ? 生产区内清洁道、污染道分设； ? ? ? 生产区内各养殖栋舍之间距离应在5米以上或有隔离设施。 ? ? ? 有孵化间的禽类饲养场、养殖小区需额外填写 孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施； ? ? ? 孵化间应配备种蛋熏蒸消毒设施； ? ? ? 孵化间流程应当单向，不得交叉或者回流； ? ? ? 种畜禽场需额外填写 根据需要，种畜场