动物饲养场养殖小区动物防疫条件审核表2.doc

《动物防疫条件合格证》申请表 新办证□ 重新办证□ 申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制 填 写 说 明 1．“编号”由审核机关填写。 编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。 2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。 3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。 4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。 5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。 6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：“发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号”。 7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。  　　　 申请人名称 法定代表人 （负责人） 姓名 联系电话 身份证号 经营范围 设计生产规模 经营场所地址 场 所 类 别 1.动物养殖场 □ 2.动物养殖小区 □ 3.种畜禽养殖场（养殖小区） □ 4.动物屠宰场（厂） □ 5.动物屠宰加工场（厂） □ 6.动物隔离场 □ 7.动物无害化处理场 □ 所 附 材 料 清 单 1.申办单位及场所的基本情况 □ 2.场所地理位置图、各功能区布局平面图 □ 3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明材料） □ 4.管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料 □ 5.动物防疫条件自查表和总结 □ 6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料 □ （选附：当地镇（街道）畜牧兽医站出具的文字材料□、镇政（街道）府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□） 所属镇街道畜牧兽医站意见 （对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证） 意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。 是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不同意□。 理由： 审核人（签字）： 镇街道畜牧兽医站公章： 年 月 日 所属镇街道环保政府意见 （是否符合养殖区域划分规定，是否同意镇街道畜牧兽医站环保中队意见） 意见：该场所位于我镇（街道）的非规划区□、规划区□；适养区□、 限养区□、禁养区□ 环保中队负责人签字： 环保中队公章： 年 月 日 是否属于基本农田保护区：属于□ 不属于□ 是否同意该场所建设（经营）： 同意□ 不同意□。 是否同意镇街道畜牧兽医站意见：同意□ 不同意□。 是否同意环保中队意见：同意□ 不同意□。 审核人（签字）： 镇街道政府公章： 年 月 日 县级环保部门意见 （是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定） 意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是□、否□； 该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是□、否□。 其它：