北医李睿医考儿童诊疗操作镇静的监测与管理.docx

近几十年来，随着在传统手术室外儿童患者诊断及小型手术操作量的增加，以及对止痛 、抗焦虑重要性认识的增强 , 镇静在儿科临床上的应用显著增加。然而儿童镇静存在一定风险，可能导致呼吸抑制，喉痉挛，气道阻塞，呼吸暂停，患者的气道保护性反射消失等。 在此情况下，美国儿科学会（AAP）联合美国儿童牙科学会（AAPD）更新发布了儿童患者诊断和治疗性操作镇静前、中、后的监测和管理指南（2016 版），旨在为儿科医疗工作者实施安全的镇静提供必威体育精装版信息和指导。现简要介绍如下。镇静目的镇静在儿科诊断和治疗中的目的 :1. 保证患儿的安全和健康；2. 使身体不适和疼痛最小化； 3. 控制焦虑 , 使心理性创伤最小化 , 并使潜在的遗忘最大化； 4. 控制行为和（或）运动使操作安全完成；5. 使患儿达到公认的标准（见附录 1），从而可以安全撤除医疗监护。附录 1 推荐的撤离标准1心血管功能和呼吸道通畅令人满意并能保持稳定；2患儿容易唤醒，保护性气道反射完整；3患儿能与人交谈（如年龄适宜）；4患儿能独自坐起（如年龄适宜）；5对非常小或有残疾而不能完成通常预期反应的患儿，应当恢复到镇静前的反应水平或尽可能接近正常水平；6患儿水合状态充足。总体指南 1. 适用人群采用美国麻醉师协会（ASA）制定的机体状态分级标准评估患儿的健康程度（见附录 2），以便选择适宜的镇静程度和预防镇静风险。通常认为符合机体状态分级标准Ⅰ级和 Ⅱ 级的患者是实施轻度镇静 、中度镇静或深度镇静的适宜人群 。符合美国麻醉医师协会机体状态分级标准 Ⅲ 级和 Ⅳ 级的患者 、有特殊需要的患者 , 与那些呼吸道解剖结构异常或扁桃体过大而需要额外 、个体考虑的患者 , 特别适合中度镇静 、深度镇静。鼓励医师向相关的各亚专科专家和（或 ) 麻醉师进行相关咨询。附录 2 美国麻醉师协会机体状态分级标准级别 标准 Ⅰ级健康儿童Ⅱ级患轻微系统疾病的患儿（如可控制的呼吸道反应性疾病）Ⅲ级患严重系统疾病的患儿（如经常喘鸣的患儿）Ⅳ级有威胁生命的严重系统疾病的患儿（如哮喘患儿）Ⅴ级不做手术不能存活的濒死患儿（患有严重心肌病急需心脏移植的患儿）2. 负责人 患儿应当由父母，法定监护人或者其他责任人陪同往返至治疗机构。如果孩子仍然在车里的安全座椅上，而一个成人必须将孩子开车转运至治疗机构，那最好有两位成人一起陪同。3. 设备 镇静实施者必须有立即可用的设备，人员及装置来进行应急和救援。因为镇静过程中可能出现严重并发症。4. 备用应急服务 应当有明确的方案立刻启动备用应急服务。对一些非医院机构，必须建立和维护一定方案，以便当出现危及生命的并发症时立刻激活急救医疗服务。5. 现场监测、急救药物及装置 要有立即可用的抢救推车，车上要有需要的年龄适当的装置（如：喉镜叶片及静脉套管等）来救治呼吸停止或意识丧失的儿童，抢救推车里的东西要足够维持患儿等到转移至相关医疗机构。所有的装置和药物都要检查并列单。监测设备如：心电图、除颤仪等必须按照当地或者国家规定的要求进行安全和功能的定期检查。6. 文件 镇静前的文件应该包括，但不局限于以下几种。包括：知情同意书，患儿负责人的相关说明和信息（包括镇静目的，镇静期间、镇静后会出现的变化，留镇静操作者电话，告知患儿活动限制及饮食注意事项等）。7. 饮食注意事项对于择期手术需要镇静的儿童应该按照常规麻醉的禁食指南进行，对于急诊患者，要在风险性及操作的必要性间掌握平衡。8. 使用固定装置（保护装置）可用固定装置，如婴儿板，必须用这样的方式来避免气道阻塞或者胸廓扩张受限。9. 镇静时的文件 包括健康评估表（年龄、体重计病史等），医疗处方（用于镇静操作的的处方药必须由经过培训的医学或者牙科学专职人员监管实施）。10. 治疗期间的文件 患者的图表应包含基于时间的记录，如姓名、给药途径、给药部位、给药时间、剂量/公斤，和给药后对患者的影响。11. 治疗后的文件 应该有一个专用的配置齐全的恢复区，应该记录离开治疗区或者机构的时间以及离开时儿童的情况。不断提高质量减少医疗错误的本质是仔细检查索引事件，从根由分析如何在以后避免再发生。镇静操作前的准备为了防止镇静操作准备和设备的遗漏 , 美国儿科医学会和美国儿科口腔医学会推荐在每次镇静操作前使用首字母缩略词 SOAPME 进行准备 , SOAPME 每个字母的具体含义如下：S（Size）大小合适的吸引导管和正常运行的吸引装置；O（Oxygen）充分的氧气供给和流量表及保证氧气供给的其他设备；A（Airway ）大小合适的呼吸道装置（鼻咽和口咽呼吸道，正常使用的喉镜叶片，气管导管，通管丝，面罩，带活瓣的球囊面罩或相应的装置）；P（Pharmacy）所有用于支持生命的基础性药物及其拮抗剂；M（Monitors）能正常运行的带有大小合适探头的脉氧仪，操作所需的其