北医李睿医考孕产妇血栓防治策略.docx

静脉血栓可引起严重的母体患病和死亡。但是血栓引起的孕产妇死亡是可以预防的，早期预防血栓形成是减少孕产妇死亡率的重要手段。美国妇产科孕产妇安全第二协会是多学科专家联合的区域性组织，专家来自区域性医疗团体和纽约中心医院，其下属孕产妇静脉血栓防治协会，目的主要在于探讨和研究孕产妇静脉血栓防治，及如何减少孕产妇静脉血栓患病率和死亡率，确定诊治指南。美国哥伦比亚大学医学院妇产科 Friedman 博士对该协会孕产妇血栓防治策略的研究指南进行了综述，文章发表在 Seminars in Perinatology。世界背景世界卫生组织（WHO）研究发现，在发展中国家静脉血栓导致孕产妇死亡率约占总的孕产妇死亡的 14.9%，在英国 2003 到 2005 年间静脉血栓导致孕产妇死亡约占 31.3%。美国针对预防静脉血栓形成的重点人群第一个是剖宫产孕产妇，第二个是产检提示高危妊娠的孕产妇。尽管已经对产科血栓形成予以防治措施，但是 1998 到 2009 年间孕产妇血栓形成发病率升高了 78%。研究发现高龄、肥胖孕产妇静脉血栓形成风险是增加的。英国推荐有血栓形成倾向的孕产妇可预防性使用抗血栓治疗，指南中强调对于肥胖、高龄、吸烟、先兆子痫、产后大出血、滞产产妇可预防性使用抗血栓治疗措施。因此，英国指南中使用药物预防孕产妇血栓比美国相对较多。英国孕产妇静脉血栓导致的死亡率从 2003 到 2005 年的 1.94/100000 减少到 2006 到 2008 的 0.79/100000。依据英国的成功经验美国孕产妇静脉血栓防治协会也对此作出了探究，确定了预防指南。产前监护对静脉血栓风险评估提倡多时间段，如：孕前咨询时、临产住院时、分娩后住院期间和出院后。普通肝素 (UFH) 或低分子肝素 (LMWH) 可用于有血栓形成风险因子时，也可以经验性用药。美国各州医师联合会建议住院孕产妇均预防性使用抗血栓治疗，如果不使用也详细记录原因，目前该推荐方法正建议在全美国推广。美国妇产科孕产妇安全协会建议对妊娠期妇女血栓风险尽早作出评估，对于门诊孕妇推荐预防方法如表 1，对于既往有血栓病史或有高危因素的孕妇推荐预防性使用抗血栓药物。对于可能增加血栓风险的单一因素，比如像整形手术、内留置线，雌激素等。雌激素被认为是血栓复发的高危因素，可以作为有血栓病史的重要参考指标。低危因素则有 C 蛋白、S 蛋白与血凝酶原或凝血 V 因子基因突变杂合；高危因素则包括凝血 V 因子或凝血酶原基因与抗凝血酶 III 突变纯合或杂合，临床中抗磷脂抗体综合征就有明显的血栓形成倾向。表 1 定性评估 血栓因素治疗方法高度静脉血栓形成倾向一定剂量的低分子肝素或普通肝素治疗易形成静脉血栓静脉血栓合并妊娠或者口服避孕药预防性使用低分子肝素或普通肝素治疗低风险静脉血栓形成有静脉血栓家族史合并高度静脉血栓形成倾向有静脉血栓家族史合并低度静脉血栓形成倾向不需治疗住院待产目前推荐产前住院的病人使用物理方法预防血栓，对于没有用药禁忌症的孕妇可以经验性使用预防血栓药物，有血栓形成危险因素的孕妇也可以使用药物预防。表 2 门诊孕产妇血栓危险因素 有以下一项因素推荐使用肝素药物门诊推荐使用普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素孕前体重指数 ≥ 40静脉血栓史 2 项或更多危险因素药物＞40 岁或＜15 岁普通肝素或低分子肝素体重指数 ≥ 30长期卧床任何血栓形成倾向使用其他药物妊娠并发症注：妊娠并发症包括胎儿宫内生长受限、先兆子痫、多胎妊娠等。分娩过后产后应早期下床活动，同时还需防止脱水，对于有血栓形成危险因素的产妇推荐预防性使用普通肝素或低分子肝素。剖宫产产妇围手术期和剖宫产术后需做好预防血栓形成，没有禁忌症可以经验性使用预防血栓药物，也可以根据血栓形成危险因素使用药物。具体危险因素。表 3 门诊孕产妇血栓形成危险因素 有以下一项因素推荐使用肝素药物门诊接受肝素治疗的孕妇普通肝素或低分子肝素静孕前体重指数 ≥ 40脉血栓史血栓形成倾向或静脉血栓形成家族史 两项或更多危险因素药物剖宫产普通肝素或低分子肝素产后大出血（12--24 h 后稳定 ）子宫切除全身麻醉产后感染＞40 岁或＜15 岁体重指数 ≥ 30长期卧床任何血栓形成倾向医原性或妊娠并发症产后出院产前使用防血栓药物的孕妇产后推荐继续使用，见表 4。对于有深静脉血栓形成病史的孕妇或者有低危静脉血栓形成倾向家族史的孕妇也推荐使用防血栓药物。表 4 产后血栓形成危险因素。 危险因素治疗方法静脉血栓形成高危因素治疗性应用普通肝素或低分子肝素 6 周静脉形成倾向妊娠合并深静脉血栓形成或口服避孕药预防性应用普通肝素或低分子肝素 6 周静脉血栓形成低危因素静脉血栓形成高危因素家族史静脉血栓形成低危因素家族史低危性深静脉血栓形成无需治疗推荐给药方案推荐的草案依据社会医药