北医李睿医考慢加急性肝衰竭.docx

官网： 肝衰竭是临床常见的危及生命的急症。随着饮酒过多、药物滥用、肥胖症和糖尿病的增多，肝衰竭的发病率也在上升。肝衰竭可分为 3 型，包括急性肝衰竭（ALF，无肝病基础）；慢加急性肝衰竭（ACLF，有慢性肝病或肝硬化基础）；失代偿期肝硬化的急性恶化。 急性肝衰竭和失代偿期肝硬化急性恶化的定义明确，但目前对于慢加急肝功能衰竭的理解有一定分歧。两个广泛被接受的定义分别来自亚洲太平洋肝病研究协会（APASL）和欧洲肝脏研究协会（EASL）。当今，ACLF 是肝病领域最难攻克的难关之一，目前尚无理想的预后判断标准及特异性治疗方法。 为此 Sarin 等教授对 ACLF 的定义、发病机制、治疗和预防进行分析，并且对该领域的一些争议和未来发展方向做出阐述，该文章发表于近期的 GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY 杂志。 ACLF 患者的肝脏储备显著降低，而失代偿期肝硬化（DC）的患者尤为低下。急性损害之后的第 1～2 周，ACLF 患者病情迅速恶化，也可发展为脓毒症。这 1～2 周为治疗的「黄金期」，在该时期内，可通过改善急性损害，调节患者免疫反应以防止脓毒症的发展，促进肝细胞再生以逆转多脏器的衰竭和死亡的趋势。 与 ACLF 相比，进行性肝功能损害较多发生于失代偿期肝硬化的患者。由于 ACLF 患者比失代偿期肝硬化患者有较高的肝功能储备，当撤除急性损害因素后，ACLF 患者更可能出现自然痊愈。肝移植最好在出现多脏器功能衰竭之前实行。 ACLF 的定义 ACLF 是由不同损伤因素导致的急性严重肝功能障碍临床综合征。在健康肝脏，急性严重肝损害可导致 ALF，经积极救治，非肝移植存活率可达到 60%。在慢性肝病基础上，急性肝损害可导致快速进行性肝衰竭，当肝功能储备有限时，短期内死亡率较高。 2009 年 APASL 发布了 ACLF 的定义，该定义是对 200 名患者进行数据分析得来的。2014年 APASL 对亚太地区 1363 名患者进行前瞻随访研究后对该概念进行了修改，ACLF 定义为在先前诊断或未确诊的慢性肝病基础上出现的急性肝损害，表现为黄疸（血清胆红素 ≥5 mg/dl（ ≥85 μmol/L）），凝血??能障碍（INR ≥1.5 或凝血酶原活动度40%），4 周内腹水和/或脑病，并与 28 天高死亡率相关。 2012 年 EASL 对 8 个欧洲国家的 1343 名患者的数据进行分析，将 ACLF 定义为在慢性肝病基础上出现肝功能急性恶化，导致出现危机事件，由于4 周内出现多器官功能衰竭导致高死亡率。 表 1 东西方肝病专家对 ACLF 定义的异同点INCLUDEPICTURE \d /cms/upload/userfiles/image/2016/04/12/B1460024358_small.jpg \* MERGEFORMATINET 注释：AASLD 为美国肝病研究协会；CLD 为慢性肝病；CLIF 为慢性肝功能衰竭；SOFA 为序贯器官衰竭评估；CLIF-SOFA 为慢性肝功能衰竭-序贯器官衰竭评估 CLIF-SOFA 评分作为 ACLF 综合征严重程度分级的标准，可对 ACLF 进行精确预测。该评分已被证实对于西方国家患者有效。然而在近几年的研究中发现，简易器官衰竭评分（只考虑衰竭器官的数目）更便于临床医生进行诊疗，并且在预测 ACLF 患者死亡率上优于 CLIF-SOFA 评分。 急性损伤因素 （1）HBV 感染 HBV 相关的 ACLF 通常在两种情况下发生：其一，在慢性 HBV 感染和 CLD 基础上 HBV 再活化；其二，在任何病原导致的 CLD 基础上发生急性 HBV 感染。肝功能失代偿发生率在 HBeAg 阳性或阴性患者间无明显差异，而在 HBV 基因型 B 和 D 患者中其发生率较高。 肝损害导致 T 细胞活化，活化的 T 细胞同时与 HBeAg 和 HBcAg 反应。这种交叉反应导致 HBcAg 特异性和 HBeAg 特异性 T 细胞免疫过度活化。HBV 特异性 CD8 + T 细胞数量增加，伴随程序性细胞死亡蛋白 1 表达减少（PD-1）。 （2）急性病毒性肝炎 在亚洲和非洲，HEV 感染是导致 ALF 的主要病因。HEV 感染导致细胞免疫损伤和肝细胞损害，辅助性 T 细胞产生大量细胞因子（IFNγ、IL-2、IL-10、TNF）。20% 的慢乙肝急性发作由 HEV 急性感染导致。 HAV 和 HEV 重叠感染可导致 ACLF。HEV 感染导致的 ACLF 较 HAV 呈现出更高的死亡率。HAV 感染后，可通过 Fas 调节机制使调节性 T 细胞发生凋亡，从而使抑制性活动减弱，引起严重肝损伤。 （3）酒精 饮酒的量和持续时间决定 CLD 处于什么阶段，而近期酒