北医李睿医考甲状腺毒症的诊断和治疗.docx

甲状腺毒症是一种因甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。由于甲状腺毒症的临床表现多种多样，因此，临床医师在每个临床专科都有可能碰到甲状腺毒症患者。在欧洲，甲状腺毒症的年发病率约为1/2000。甲状腺毒症的典型临床表现包括体重下降、不耐热和心悸等，但是，患者常常合并各种不典型症状，而且，这些症状在不同年龄段患者中表现不一。明确甲状腺毒症的病因至关重要，因为这决定着甲状腺毒症患者的治疗方案。一些专家将甲状腺功能亢进症定义限制为甲状腺组织中甲状腺激素合成和分泌过多，并以此区分甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症。本文对当前成年甲状腺毒症患者诊断和治疗的循证医学证据进行总结。甲状腺毒症的病因Graves病是甲状腺毒症最常见的病因，约占所有甲状腺毒症患者的75%。Graves病常见于年龄30–50岁成年女性，但也可出现在不同性别的任何年龄段。有其他自身免疫性疾病病史、甲状腺疾病或其他自身免疫性疾病家族史、以及吸烟患者均为Graves病高危人群。多项病例对照研究显示，Graves病诊断前一年内，患者各种主要的不良生活事件发生率增加，提示精神应激可能是Graves病的触发因素。观察性研究显示，产后Graves病新诊断病例和复发病例均增加，提示分娩也是Graves病发生的附加危险因素。此外，免疫抑制治疗恢复期患者，例如HIV患者在高效抗逆转录病毒治疗期间也是Graves病发生的高危人群。毒性结节性甲状腺肿引起的甲状腺毒症常见于60岁以上的老年患者，而且生活在碘缺乏地区的人更易发生毒性结节性甲状腺肿。甲状腺毒症的病理生理机制Graves病是一种由自身抗体介导的自身免疫性疾病，这种自身抗体可刺激促甲状腺激素（TSH）受体，引起甲状腺滤泡细胞增生，甲状腺激素分泌过多，从而导致甲状腺功能亢进和甲状腺弥漫性增生。在此过程中，遗传因素和环境因素（例如吸烟、精神应激和富碘饮食）均在Graves病发生发展中发挥重要作用。多结节性毒性甲状腺肿伴甲亢和毒性甲状腺腺瘤伴甲亢多是由一个或多个结节甲状腺激素过度分泌引起。这些结节组织学上呈良性滤泡状腺瘤表现。亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎均可通过炎症破坏甲状腺滤泡，导致储存的甲状腺激素释放入血，最终形成短暂的甲状腺毒症。妊娠期甲状腺功能亢进症多于妊娠早期发生，常由于胎盘β人绒毛膜促性腺激素（结构上与TSH相似）刺激促甲状腺激素受体，导致甲状腺激素分泌增加引起。妊娠期甲状腺功能亢进症常见于妊娠剧吐的孕妇，可能与这些孕妇循环中β人绒毛膜促性腺激素水平较高有关。多种药物，包括胺碘酮、碘剂、锂剂、干扰素–α、高效抗逆转录病毒治疗、酪氨酸激酶抑制剂和左旋甲状腺素等，也可通道不同途径导致甲状腺毒症。甲状腺毒症的临床表现甲状腺毒症典型临床表现有体重下降、不耐热、心悸、双手细震颤、焦虑、以及疲乏无力。但是，老年患者症状多不典型，一项观察性研究对超过3000例甲状腺毒症患者进行分析发现，年龄≥61岁患者中，超过半数患者的典型甲状腺毒症症状少于3条。心房颤动是甲状腺毒症一个常见的并发症，多见于老年患者。一项必威体育精装版的研究流行病学研究发现，年龄超过65岁甲状腺毒症患者中，心房颤动的8年累积发病率高达13%。甲状腺毒症有时也可导致急性肌麻痹和重度低钾血症，被称为甲状腺毒性周期性麻痹。甲状腺毒性周期性麻痹多见于合并甲状腺毒症的亚洲男性患者，常见诱发因素包括剧烈体力活动、高糖饮食、饮酒和感染。甲状腺危象是甲状腺毒症患者一个罕见并发症，可危及患者生命，表现为心动过速、发热、精神状态改变、心力衰竭和肝功能异常。治疗依从性差、手术、感染、分娩和外伤是甲状腺危象常见诱发因素。如何判断甲状腺毒症的病因甲状腺功能亢进症诊断常基于血清游离甲状腺激素水平升高，伴血清TSH水平被完全抑制（＜0.05mIU/L）。如果患者游离甲状腺激素水平正常，TSH水平被抑制，则应检查患者游离三碘甲状腺原氨酸（T3）水平，以排除T3型甲亢。T3型甲亢可被认为是一种轻型甲亢，多见于多结节性毒性甲状腺肿或毒性甲状腺结节患者，但某些轻度Graves病患者也可表现为T3型甲亢。如果患者血清TSH水平降低或被抑制，游离甲状腺素和游离T3水平正常，则被称为亚临床甲状腺功能亢进症。仔细询问病史，进行体格检查可为判断甲状腺毒症病因提供重要线索。例如，眼病、皮肤病变和杵状指是Graves病的标志。但如果患者没有这些临床表现，也可通过检查血清TSH受体抗体水平确认Graves病诊断。一项必威体育精装版的meta分析显示，免疫分析法测量TSH受体抗体水平对Graves病诊断具有高敏感性和特异性。相反，仅有约75%Graves病患者甲状腺过氧化物酶抗体阳性。如果患者TSH受体抗体阴性，甲状腺放射性碘扫描可以帮助区分不同病因県甲状腺毒症。亚急性甲状腺患者県炎症