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北医李睿医考淋巴瘤化疗后肺多发结节原因何在
官网:
一位淋巴瘤化疗后的中年男性患者,慢性病程,以咳嗽、咳痰、高热、双肺弥漫性病变为主要表现,经强效、广谱抗感染治疗后患者症状好转,但再次化疗后复查肺部 CT 示「肺部多发结节」,肺部结节的原因究竟是什么----真菌?结核?淋巴瘤肺浸润?
患者男性,45 岁,主因「淋巴瘤化疗术后咳嗽、呼吸困难 4 个月」以「肺部结节」于 2016 年 7 月 21 日入住中日医院呼吸与危重症医学科二部。
患者 4 个月前于中国医学科学院肿瘤医院确诊「弥漫性大 B 细胞淋巴瘤」行化疗 2 个周期后,出现咳嗽、呈阵发性,咳少许白色粘痰,呼吸困难,查胸腹增强 CT 提示:胸腔积液,双肺磨玻璃影(图 1):
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行胸腔穿刺引流术,引出乳糜样胸水 1000 ml,症状无好转,且出现发热,体温最高达 40℃,2016.3.14 胸部 CT 示双肺磨玻璃影及实变渗出影,较前加重(图 2):
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诊断为:「急性呼吸窘迫综合征(轻度)、脓毒症、肺部真菌感染、肺孢子菌肺炎?左侧胸腔积液」,先后予以「卡泊芬净、伏立康唑、联磺甲氧苄啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南/西司他丁钠、利奈唑胺」等抗感染治疗 20 余天,患者咳嗽、咳痰、呼吸困难好转,体温逐渐降至正常,病情好转出院后继续口服「伏立康唑 200 mg bid(2 周)+头孢克洛 100 mg tid(2 周),并继续服用联磺甲氧苄啶 2 片 bid 至今。
2016 年 5 月 16 日复查胸部 CT(图 3):
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左侧胸腔积液,肺部结节影。继续第 3~6 程化疗,化疗期间外周血白细胞(WBC)最低至 1.5×109/L,加用集落刺激因子 WBC 恢复至正常。7 月 15 日复查 PET-CT(图 4)示:
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双肺多个结节及肿物,伴代谢增高,较前明显增多增大。
患者入院前 4 天第 7 次化疗后,再次出现咳嗽、咳痰,活动后呼吸困难,伴左前胸隐痛不适,无发热、咯血及盗汗,体重减轻不明显,为进一步诊治遂以「肺部多发结节性质待查」收入院。
入院后考虑患者真菌感染或肺孢子菌感染不除外,经验性加用伏立康唑和磺胺抗感染治疗,但是 G 试验(-),GM 试验(-),痰真菌培养(-)。7 月 22 日行 B 超引导下经皮肺穿刺活检术,病理结果示:肺组织实变,大量纤维组织增生,伴大片坏死,未见 B 细胞淋巴瘤累及,银染及 PAS 染色见隐球菌(图 5)。
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7 月 28 日行腰椎穿刺术,留取标本分送脑脊液隐球菌涂片、染色(-);脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集试验(-),考虑肺隐球菌病诊断明确,不合并隐球菌性脑膜炎。根据非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议(图 6):
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更改为氟康唑 400 mg qd 治疗,疗程 6~12 月。
转归
患者呼吸困难症状明显减轻,2016 年 8 月 3 日好转出院。
经验教训
肺隐球菌病在肺部真菌病中占 20%,排第 2 位 (仅次于肺曲霉病);HIV/AIDS 患者肺隐球菌病发病率为 6~10%;免疫功能正常者发病率约为 0.4~0.9/10 万;其影像学表现各异, 与患者的免疫状态相关;免疫健
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