北医李睿医考甲状腺病变的影像病理诊断与细针穿刺技术.docx

影像学检查是甲状腺诊断过程中不可或缺的一步，超声是首选的检查方法。PET有助于良恶性鉴别（但一些学者认为有局限性）。而CT、MRI作用有限。近年来，多个机构发表了几份以超声和临床表现为基础的判断是否需要对甲状腺结节进行超声引导定位穿刺（FNAB）的指南，发布机构有超声医师协会（2005），美国甲状腺协会（2009），美国内分泌医师协会/欧洲甲状腺协会（2010），美国国家综合癌症网络（更新于2013）。本文将讨论甲状腺疾病的影像表现，着重强调临床背景，放射-病理的相关性；甲状腺的超声引导细针定向穿刺适应症及穿刺技术，还有样本的细胞学分析等。甲状腺解剖甲状腺是分叶状结构，位于下颈部，气管前方（图1）。左右叶紧密贴在气管的两侧，中间有一薄环状的甲状腺组织连接左右叶称为“峡部” 。颈动静脉位于甲状腺左右叶的侧后方，前方是颈部肌群。图1甲状腺解剖示意图（编者注：感谢@qclzh_ok 战友指出上图的两处错误，“1.图上甲状腺水平对应的应该上CCA（颈总动脉），该图标成ICA（颈内动脉）。2.食管应该在气管的左后方，该图绘成正后方。”）甲状腺正常影像表现甲状腺正常影像表现与成像方式有关。在超声中，正常甲状腺组织表现为均匀一致回声（图2），左右横径4-6cm，前后径1.3-1.8cm，峡部前后径一般不超过3mm。图2 横断面超声图像显示正常甲状腺实质回声均匀一致，及正常峡部的厚度。平扫CT上甲状腺为均匀一致高密度，CT值80-100HU。增强CT上甲状腺组织均匀一致的明显强化（图3），但要注意碘造影剂的使用会造成4-8周内甲状腺摄碘功能的异常，若是计划准备进行甲状腺核素检查或131I治疗者需要考虑这一点。图3 横断面增强CT显示明显均匀强化的甲状腺MR图像（图4），甲状腺组织信号略高于邻近的肌肉信号，类似增强CT。轧对比剂增强MR图像甲状腺均匀一致强化。在CT和MRI检查中，甲状腺结节的发现率为9%。但超声仍是首选检查方法，因为甲状腺位置表浅，有利于超声观察，此外，超声的操作简便、费用低，因此，在CT 、MRI上发现的结节可选择超声进一步检查。图4 轴位T1加权图像显示甲状腺信号均匀，略高于周围肌肉信号。在核素显像上，甲状腺左右叶摄取浓度对称（图5），若局部浓聚为“热”结节，减低则为“冷”结节。图5 123I显像显示甲状腺左右叶摄取对称、均匀。结合促甲状腺素释放激素水平进行分析，若热结节伴促甲状腺素释放激素水平减低，则结节为恶性可能性极小，不需要进一步的超声或FNAB检查。而冷结节中有10%-20%可能为恶性。131I有助于整体评价甲状腺切除术或消融术后残余部分腺体的情况或有否转移。在PET，甲状腺结节的发现率为2%-3%，相对于正常的甲状腺组织，良性和恶性结节均表现为FDG摄取增加。研究显示，恶性结节的标准摄取率（SUV）高于良性结节，但至今仍无公认的预测恶性结节的SUV阈值参考标准。FDG摄取率增加的结节有14%-40%可能为恶性，因此，仍然需要超声、FNAB进一步检查，明确诊断。甲状腺病变概述高达50%的成年人发现有甲状腺结节，但只有3%-7%的结节可触及。其中恶性结节占5%-7%，但在美国人中，甲状腺癌的发病风险低于1%。甲状腺结节和甲状腺癌在性别中女性高于男性，分别为4:1和2-3:1，一般说来，结节恶性率在男性和年龄小于15或大于45岁人群中发病率较高，其中45岁以上的人群死亡率较高。对于放射学医师来说，熟悉甲状腺疾病的临床表现和影像特点，细胞学表现及细胞学诊断的限度非常重要。学习要点：良性结节的超声表现包括有完整的光环，绝大部分为囊性，无血管，甲状腺增大伴多发结节。可疑恶性征象包括微钙化，突出甲状腺轮廓，颈部淋巴结增大，横断面上高度大于宽度的椭圆形结节，并呈明显的低回声。其他可疑恶性征象有，无完整的光环，轮廓不规则，有实性成分，中央区血管增多等。恶性结节至少平均显示2至3个以上征象。微钙化代表结节内的砂粒体，表现为直径小于1mm的半透明的无声影的回声光斑；而大钙化为大于1mm的强回声光斑且伴有声影。微钙化是典型乳头状甲状腺癌的表现，而大钙化代表的恶性的可能性小，但也可见于乳头状癌和髓样癌。19%的甲状腺癌会发生淋巴结转移，尤其是乳头状癌和髓样癌，滤泡状癌转移少见。淋巴结的异常表现包括囊变、微钙化、正常结构消失等。其中70%的乳头状癌淋巴结转移为囊性。相对于边缘血管来说，在结节中央区域血管丰富提示恶性可能性更大，而前者一般是良性炎性病变的表现，但也有少数见于恶性病变。细胞学报告的Bethesda系统在2007年提出的Bethesda系统是用于细胞学报告的六分类系统。6个类别如下（括号中为恶性风险的百分比）：无诊断（1%-4%），良性（0%-3%），未定性（5%-15%），滤泡状新生物或滤泡状腺瘤（15%-30%），可疑恶性（6