医师执业变更申请审核表.doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医 师 资 格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业机构 地址 邮 政编 码 原执业 级别 原执业类别 获得执业 助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 表3 拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业 机构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 表4 原注册卫生行政部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业 机构意见 级 别： 类 别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业 机构上级 主管部门 意见 级 别： 类 别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 表5 卫生行政 部门的 审批意见 执业机构及登记号： 机关地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明 姓 名 性 别 年 龄 照片 起聘时间 执业级别（请打√） 执业医师 执业助理医师 执业类别（请按医师资格证所属打√）： 1. 临床 2. 口腔 3. 中医 4. 公共卫生 执业范围（请按专业选取）： 1. 临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图） 外科（含运动医学、麻醉、骨科） 妇产科（含妇女保健） 儿科（含儿童保健） 眼耳鼻喉科 皮肤病与性病 精神卫生（含精神病专业、心理卫生）