医护质量检查评分细则.doc

海州区医疗机构质量安全专项督导检查评分细则（征求意见稿） 重点指标 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 1.1 核心制度知晓情况。5分 抽查2个病区，病区负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣2.5分。 1.2首诊负责制。5分 抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣2.5分。 1.3查房制度。5分 抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份即扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次即扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次即扣1分。 1.4疑难病例讨论制度。5分 抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2015年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 1.5危重患者抢救制度。5分 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣1分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣1分；各抽查2名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣1分。 重点指标 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 1.6会诊制度。5分 抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病区，每病区各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣1分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣1分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣2分。 1.7术前讨论制度。5分 抽查外科病区术后运行病历2份。无术前讨论的或术者未参加讨论的，每例扣1分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣2分。 1.8死亡病例讨论制度。5分 1.8.1（2分） 抽查2011年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。） 1.8.2（3分） 抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣1分。 1.9交接班制度。5分 抽查2个病区的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 2.开展医疗质量管理与控制工作（10分） 医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣2分。 重点指标 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 15分 3.1医疗技术临床应用管理（5分） 3.1.1建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣2分； 3.1.2建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣3分，建立目录，未完成审核的扣2分； 3.2加强手术管理（10分） 3.2.1按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣2分； 3.2.2对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣2分； 3.2.3抽查2015年的2个手术科室，每科室2名主治医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，1例即扣3分。 4.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（20分） 4.1 （5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件