医院ICU目标性监测感染病例登记表.doc

ICU患者医院感染监测登记表 ICU床号 住院号 姓 名 性别 年龄 岁 入院日期：______年___月____日 出院日期：________年___月___日 住院天数：____ 天 入ICU日期：______年___月____日 出ICU日期：_____年___月___日 住ICU天数：____天 转入ICU科室__________________ 转出ICU科室__________________ 入院疾病诊断：1__________________ 2____________________ 3__________________ ICU疾病诊断：1___ __________ 2___ _______ 3___________________ 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡 医院感染诊断：1____________________ 2________________（与死亡的关系：直接、间接、无关） A导管相关血流感染：感染日期_______年_____月_____日 备 选 项 导管类型 导管 腔数 插管操作者 置管地点 部位 插管 日期 拔管或转出日期 导管留置天数 ①抗感染 ②非抗感染 ③PICC ④其他 ①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他 ①麻醉师 ②ICU医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 ①颈内静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 ④肘上静脉 ⑤肘下静脉 导管1 导管2 B呼吸机相关肺炎：感染日期_______年_____月_____日 导管类型 插管操作者 置管地点 插管日期 拔管日期或转出日期 导管留置天数 ①经鼻插管 ②经口插管 ③气管切开 ①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 C导尿管相关尿路感染：感染日期_______年_____月_____日 导管类型 插管操作者 置管地点 插管日期 拔管日期或停止观察日期 导管留置天数 ①普通 ②抗返流 ①手术室护士 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 出ICU时的状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置 出ICU后48h状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、 免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它 其他侵袭性操作： 泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、 异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它 其他部位感染：_________________________ 感染日期_______年_____月_____日 病原学检验： （ 是 否 ） 1、标本名称： __________________ 细菌名称：①______________________ ②_________________ 送检日期：________年_____月_____日； 2、标本名称： __________________ 细菌名称：①______________________②_________________ 送检日期：________年_____月_____日； 药敏试验结果： S: 敏感 I: 中度敏感 R: 耐药 病 原 体 名 称 青 霉 素 P 氨 苄 西 林 AMP 苯 唑 西 林 OX 阿莫 西林 / 克拉 维酸 AMC 氨苄 西林 / 舒巴 坦 SAM 哌 拉 西 林 PIP 哌拉 西林 / 他唑 巴坦 TZP 替卡 西林 / 克拉 维酸 TIM 头 孢 唑 啉 CZ 头 孢 呋 辛 CXM 头 孢 噻 肟 CTX 头 孢 曲 松 CRO 头 孢 哌 酮 CFP 头孢哌酮 / 舒巴坦 SCF 头 孢 他 啶 CAZ 头 孢 吡 肟 FEP 头 孢 西 丁 FOX 亚 胺 培 南 IMP 美 洛 培 南 MEM