医院感染管理考评表.doc

xxx人民医院 医院感染管理质量考核标准 项目 考 核 内 容 存在问题及扣分 一、医院感染管理法律法规知识普及情况（10分） 1.院管理法律、法规、规章等医人员学习管理法律、法规、规章等每年不少于次，并有记录。并有记录。管理法律、法规和规章管理法律、法规和规章卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫生部关于加强医院感染监测规范加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率0%扣当月绩效10分；20%-10%之间扣5分；≥20%扣2分。 2.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药。发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物。 2.临床医生正确使用围手术期抗菌药物以及掌握抗菌药物使用的相关知识。没有做-2分。 十、医疗废物管理（5分） 1.科室使用规范的医疗废物交接登记本，记录与实际交接量一致，双方签字认可。查看1处没有做到-2分，依次类推。 2.生活垃圾与医疗垃圾不得混放，使用规范的医疗废物盛装容器，标识规范醒目。规范使用一次性利器盒，不得重复和超期使用。现场查看1处没有做到-2分，依次类推。 3.建立防止医疗废物流失、泄漏和扩散的有效机制，杜绝医疗废物贩卖、回收、一次性用品重复使用等行为发生。现场查看1处没有做到-2分，依次类推。 十一、职业暴露管理（5分） 1.医务人员严格按照《血源性病原体职业接触防护导则》及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等规范要求进行诊疗活动时采取必要的防护措施，并遵循无菌（或清洁）操作及安全原则进行操作。现场查看1人没有做到-3分，依次类推。 2.科室内根据防护需要备齐必需的个人防护用品并正确使用。现场查看1人没有做到-2分。 3.熟练掌握职业暴露处理、报告程序，发生暴露后及时正确进行局部处置。1人不知道-5分。 十二、重要部门感染控制 认真执行《医院空气净化管理制度》内容。 根据《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌管理规范、技术操作规范、监测标准》、《医院手术部管理规范》、《内镜清洗消毒技术操规范》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》、《重症医学科建设与管理指南》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》等规范指南要求制订消毒供应中心、手术室、内镜室、血透室、ICU、口腔科等重点专科考核细则（另行制定）进行具体评分。各重点部门单独评分时再另加本评价标准的其它评价项目内容进行考核评分。 注： 一票否决： 1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。 2.违反《传染病防治法》，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫情扩散和社会影响。