医院新生儿病室院感质量管理评价细则.doc

医院新生儿病室医院感染管理质量考核评价细则（试行）（100分） 医院名称： 项目 评价要点 分值 评价方法 扣分项目 (一)组织与制度建设(10分) 1.建立并落实针对新生儿病房（室）感染特点的医院感染管理制度、医院感染暴发的报告应急处置预案及工作流程 3 查看相关资料 内容不合理一项扣0.5分 2.科室有医院感染预防与控制管理小组，每月对感染控制各项措施的落实进行自查，达到质量持续改进 ，记录完整。 3 查阅资料、提问相关人员 无小组、无活动一项不得分，人员组成或内容不合理扣1分 3.医务人员熟悉掌握新生儿病房（室）医院感染预防与控制措施，熟悉医院感染暴发的报告、处置流程等相关知识 4 提问相关人员 一人回答不全扣1分 (二)布局流程（10分） 1.新生儿病房（室）应相对独立，区域划分明确，标识醒目，布局、功能合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等。 3 现场查看 布局、流程、标识一项不合理扣0.5分 2.病房(室)入口处应设置手卫生设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施，洗手设施应当为非手触式。有手卫生的宣教、图示。 4 现场查看 不符合要求一处扣1分 3.新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治需要，无陪护病室每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 3 现场查看 不合理一项扣1分 (三)环境管理（10分） 1.保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次30分钟。室内采光良好，温度适宜。 4 现场查看 通风、采光、温度不达要求一项扣1分 2.使用的空气消毒设备或空气洁净系统运转良好，记录完整。 2 查看消毒设施使用及记录 消毒设施运行及记录不达要求一项扣0.5分 3.有医疗废物安全管理制度，并认真执行。 2 现场查看 不达标一项扣0.5分 4.严格执行每日清洁消毒制度，地面湿式清洁。 2 现场查看 不达标一项扣1分 (四)医务人员管理（22分） 1.工作人员入室前应进行手卫生、更衣、戴口罩、帽子、换鞋。病室严格限制非工作人员进入。 3 现场查看 着装不合理、手卫生未进行一项扣1分 2.严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌技术操作规范。无菌物品使用、管理规范。 6 实地查看，现场提问 做不到或回答错误一项扣1分 3.患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有感染的工作人员暂时停止与新生儿接触。 2 实地查看 做不到一项扣1分 4.医务人员诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。 2 实地查看 做不到一项扣1分 5.多重耐药菌感染者管理符合要求。 3 查看病历并提问 不达标一项扣1分 6.有职业安全防护制度及必要的防护用品，医务人员掌握相关知识，在进行诊疗、护理过程中实施标准预防和控制感染的措施，能正确使用防护用品。 3 现场查看，提问相关知识 无制度、防护用品不全扣1分，回答不完整、不能正确使用一人扣1分 7.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 3 实地查看 做不到扣2分 (五)手卫生管理（8分） 1.医务人员应严格执行《医务人员手卫生规范》，科室对医务人员手卫生有月监管记录，达到质量持续改进。 4 现场考核并查看监管记录 做不到一项扣1分 2.执行手卫生规范，医务人员手卫生依从性≥95%，正确率达100﹪ 4 现场提问、观察及考核 做不到或回答错误一项扣1分 (六)患者管理（20分） 1.使用中的蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。 3 现场提问、观察及考核 做不到或回答错误一项扣1分 2. 使用中的呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒或一次性使用；使用中的呼吸机管路每周至少更换一次，使用后由医院消毒供应中心集中清洗、消毒。 3 现场提问、观察及考核 做不到或回答错误一项扣1分 3.患儿使用后的奶嘴用清水冲洗干净(先清洁），高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒。也可使用一次性奶瓶。 3 现场提问、观察及考核 做不到或回答错误一项扣1分 4.盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要每日清洁与消毒。 3 现场提问、观察及考核 做不到或回答错误一项扣1分 5.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁,污染后及时更换；应尽量使用一次性尿布。 2 现场提问、观察及考核 做不到或回答错误一项扣1分 6.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒或灭