医院评审情况记录.docx

 PAGE \* MERGEFORMAT 14 “二甲”复审现场评审情况参考资料 医疗一组：（共性） 1、各种会议记录本，讨论记录本，质控会记录本等均要如实记录，怎么做的就要怎么写，把所做之事、所开之会如实记录．因为专家会针对记录本的细节质询科主任及医生。 2、对于外伤的病人，无论是门诊病历还是住院病历，不能只写“生命体征平稳”，这样概述，一定要把四大生命体征的具体数据写在病历本里。 3、每一个科室（无论临床科室还是医技科室）检查完成之后，专家对科主任的访谈是必做的！主任应对本科室的质控指标，运行数据，出入院病人数、主要病种，医院规定本科室的药占比，抗菌药物使用率，DDD值，要有所了解，如果超出医院指标，科主任一定要分析，要开质控会行根因分析，整改措施。 4、专家下到临床科室会随时抽查科里病历，然后叫该份病历的主管医师，上级???师，责任护士，护士长到位，针对病历内容延伸扩展问题详细询问，询问内容大概如下： ( 1)请该病人主管医师背诵病历，病历包括介绍病史，治疗方案，治疗效果等等。 (2)科室内不同专业组的工作情况。 (3)诊断该疾病的诊断依据是什么？鉴别诊断如何进行？ (4)病人的外出情况，特殊情况，拒绝治疗情况，知情同意情况医生是否如实记录在病历中。 (5)患者外出情况，医护人员是否知晓，如何执行？ “请假条”无效，迫不得已情况下可以要求病人写“承诺书”，正常情况下患者是坚决不允许私自外出的。 (6)科里抗生素使用情况，质控会情况，有没有对科室的质控指标及不合理情况做PDCA的整改，尤其是科室的抗生素使用情况和指标，超标的分析和整改 (7)查看会诊单及追问会诊制度。 (8)首次病程中，诊疗计划中的主要用药名称要列出来。 (9)转科记录中的转入记录最好单页填写 (10)科室里的临床路径执行情况？请统计去年和今年的入径率，变异情况，对变异情况根因分析。 (11)科室多耐病人怎么管理？哪些科室帮我们处理？上半年有几例多耐？去年有几例多耐？ (12)一个病房住有不同专业组的病人（如病房里既有COPD又有心血管病）时，医护人员要注意哪些事情。 (13)科室内去年和今年发生了几起不良事件？原因分析？整改？效果？ (14)科主任要知晓科室内患者的构成比例？有去年和今年的构成比例数据：最好每个月都有？都要有数据支撑。 (15)科室的死亡率！死亡病例讨论情况？死因分析，改进措施！拿死亡讨论本检查。 (16)重点查长期使用抗生素的患者的抗生素使用依据，一定 要依据充分，专家会刨根问底，一定要重视。 (17)特殊级抗生素的使用程序？本院有哪些？、 (18)抗菌药物使用的送检率是多少？没达标的原因是什么？ (19)家属签字的《知情同意书》一定要有《授权委托馥》（《授权委托书》可在我院住院医生工作站里查找）。 (20)所有知情同意书一定要有“医生签名和医生签名时间”“患者签名和患者签名时间”而且医生签名时间要在患者签名时间之前（目的是表示先告知，后同意） (21)请问科里死亡讨论都有哪些医师参加？死亡讨论要明确什么？讨论措施有没有实施？ (22)科室临床路径管理怎么样？临床路径的成效？入径和未入径的平均住院日有何变化？缩短了几天？为病人节省了多少费用？最好做一个数据统计予以分析。质控月报中一定要有出入径率及出径率，能够从信息系统中直接提取数据。临床路径应根据卫生部规定，由医院统一制定，科室执行。临床路径及单病种各科室均需要网报。怎样区分临床路径、单病种。 (23)排班表如何？上班制度如何？ (24)常见病、多发病的培训，考核资料。 (25)病人突发意外情况，如呼吸心跳停止，请问如何救治？ (26)护士长请问，你们科深静脉血栓的预防是怎么做的？如何与医生沟通？如何配合医生？预防深静脉血栓医生需要做什么？ (2 7)请问实际治疗效果和家属期望效果有差距时，如何与其交流？ (28)年轻医生在院内轮训的情况，请年轻医生作答。 (29)科室奖金分配制度。 (30)科室床位使用率是多少。 5、科主任对科室管理的意识要加强，对科室各项质控指标的统计数据的理解和质量管理工具的分析很重要，发现问题及质控数据超标一定要分析，整改，开质控会，效果评价要有持续改进思维。 6、就病历访该医生时，医生要用临床思维用本专业医学术语回答，最好用教科书或诊疗指南的原话回答。 医疗组一组（各科室访谈及检查） 检验科 l、检验科分工？ 2、检验科授权？授权依据？授权是否经过医疗质量管理委