南京市劳动能力鉴定申请表.doc

南京市劳动能力鉴定申请表 被鉴定人姓名 性 别 出生年月 贴被鉴定人 近期 1寸照片 个 人 社保卡号 身份证号 用人单位全称 单位行业 风险类别 一类 二类 三类 单位社保代码 单位联系人 及电话 单位地址 及邮编 被鉴定人 联系电话 被鉴定人住址 及邮政编码 鉴定申请人： 单位□ 个人□ 伤 病 情 况 1、伤病时间及诊断： 2、治疗过程： 3、目前存在的残疾和功能障碍情况： 鉴 定 类 别 （1）初次鉴定 （2）复查鉴定 1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定 2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定 3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定 4、伤残职工辅助器械配置鉴定 5、离休干部护理依赖程度鉴定 6、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 7、工伤职工停工留薪期鉴定 8、其它 用人单位意见 (公 章) 年 月 日 主管部门意见 (公 章) 年 月 日 填 表 说 明 劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。 申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。 1、被鉴定人的身份证复印件和照片； 2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见； 3、医疗资料复印件：①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。 三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元（疑难病症300元），并发给《受理通知单》。 四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。除定点医院（空军454医院）外，安排在其他医院的辅助检查结果报告，由申请人送交劳动能力鉴定办公室。 受理时间：每月1-20日上午8：30-12：00(休息日除外)； 受理地点：南京市水西门大街73号； 联系电话邮政编码：210018 2