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卫生保健合格证申请表
《托幼机构卫生保健合格证》
申请表
申请单位:
托幼机构名称(盖章):
地 址:
电 话:
申请时间: 年 月 日
市卫生局制
托幼机构名称 办园性质 园(所)长姓名 法人代表 托幼机构地址 联系电话 办园形式:寄宿制 全日制 其他 招生规模 人 园舍总面积 M2 室内面积 M2 室外面积 M2 最高楼 层数 儿童厕所 流动水 工作人员数 其中 保健医生数 保育员数 食堂工作人员数 门 卫 或 司 机 数 本年度实际招生人数 原合格证号 办学许可证号 发证机关 主管妇幼机构 申报材料(所供材料有者请划“√”)
1、各项卫生保健制度、执行情况说明;
2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证;
3、工作人员名单、健康证明书;
4、卫生保健设施清单(含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等);
5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表;
6、本园各项卫生保健指标完成情况;
7、本年度各月膳食费收支情况;
8、园区平面图、各工作间布局平面图;
9、法人代表身份证复印证;
10、食堂卫生许可证;
11、自查总结。 主管妇幼保健机构收到申请书日期 年 月 日
经手人签名:
主管妇幼保健机构意见:
(公章)
经办妇幼保健人员: 负责人: 年 月 日 科审核意见
卫生局防保
审核人签名:
年 月 日 审核意见
卫生局领导
领导签名:(公章)
年 月 日 发证日期: 年 月 日
卫生许可证编号:
有效期限: 年 月 日至 年 月 日 备注:
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
3、申请书一式二份。
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