卫生保健合格证申请表.doc

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卫生保健合格证申请表

《托幼机构卫生保健合格证》 申请表 申请单位: 托幼机构名称(盖章): 地 址: 电 话: 申请时间: 年 月 日 市卫生局制 托幼机构名称 办园性质 园(所)长姓名 法人代表 托幼机构地址 联系电话 办园形式:寄宿制 全日制 其他 招生规模 人 园舍总面积 M2 室内面积 M2 室外面积 M2 最高楼 层数 儿童厕所 流动水 工作人员数 其中 保健医生数 保育员数 食堂工作人员数 门 卫 或 司 机 数 本年度实际招生人数 原合格证号 办学许可证号 发证机关 主管妇幼机构 申报材料(所供材料有者请划“√”) 1、各项卫生保健制度、执行情况说明; 2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训证; 3、工作人员名单、健康证明书; 4、卫生保健设施清单(含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等); 5、本年度新入园儿童花名册、入园健康检查表; 6、本园各项卫生保健指标完成情况; 7、本年度各月膳食费收支情况; 8、园区平面图、各工作间布局平面图; 9、法人代表身份证复印证; 10、食堂卫生许可证; 11、自查总结。 主管妇幼保健机构收到申请书日期 年 月 日 经手人签名: 主管妇幼保健机构意见: (公章) 经办妇幼保健人员:   负责人:   年  月  日 科审核意见 卫生局防保 审核人签名: 年 月 日 审核意见 卫生局领导 领导签名:(公章) 年 月 日 发证日期:   年  月  日 卫生许可证编号: 有效期限:   年  月  日至   年  月  日 备注: 填 写 说 明 1、本书由申请者填写后交指定妇幼保健机构。 2、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。 3、申请书一式二份。

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