城市医师下乡支农的佐证材料目录.doc

常州市对口支援核查佐证材料目录 编号 项目 页数 1 排班表 值班表 　 门诊排班表 　 2 病 历 门诊病历 　 住院病历 　 3 处 方 　 4 检查报告单 　 5 讲座和培训记录 　 6 其它佐证资料 工作安排表 　 会议记录 　 活动记录 　 媒体宣传 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1.病历资料每月不同日期2份，共24份（病历资料请复印病历首页和有医师签名的大病历或病程记录或手术记录）；2.临床医师处方或检查科室的检查、检验、影像报告单每月不同日期2张，共24张；3.所有佐证材料的复印件均需受援单位盖章，原件备查；4.所有复印材料统一使用A4纸；5.认定表和佐证材料目录请打印，不要手写；6.每位人员的认定表和佐证材料一起装订成册。 附件2： 附件3： 晋升职称前不需下派人员审批表 单　位 姓　名 年　龄 性　别 专　业 科　室 不适宜 下基层理由 年 月 日 单位印章 单位 意见 年 月 日 单位印章 县（市、区）卫生行政 部门意见 年 月 日 单位印章 年 月 日 单位印章 省辖市 卫生行政 部门意见 年 月 日 单位印章 年 月 日 单位印章 省卫生行政部门意见 年 月 日 单位印章章 年 月 日 单位印章 附件4： 晋升职称前参加带教等相关工作情况表 姓名 性别 年龄 专业 学历 现职称 拟晋升 职称 任现职期间工作情况 会诊 次数 义诊 情况 总次数 义诊时间 义诊地点 诊疗人数 带教 情况 带教实习生人数 带教进修生人数 学术讲座情况 总次数 时间 地点 讲座名称 参加人数 其他相关工作 单位 意见 注：此表仅限不参加基层医疗服务人员填写。 附件5： 年计划下派支援基层医疗卫生人员情况一览表（一） 医院（盖章） 填表人 填表时间 年 月 日 编号 姓 名 性别 年龄 职称 专业 受援单位 起止时间 （年、月） 备注 （每周到乡镇卫生院天数） 1 2 3 4 5 6 7 …… 年实际下派支援基层医疗卫生人员情况一览表（二） 医院（盖章） 填表人 填表时间 年 月 日 编号 姓 名 性别 年龄 职称 专业 受援单位 起止时间 （年、月） 备注 （每周到乡镇卫生院天数） 1 2 3 4 5 6 7 …… 特殊专业医生需下派人员情况一览表（三） 医院（盖章） 填表人 填表时间 年 月 日 编号 姓 名 性别 年龄 职称 专业 具体从事工作 起止时间 （年、月） 1 2 3 4 5 6 7 …… 注：此表为从事放疗科或核医学科、ECT及MRI科、脑外科、心胸外科、烧伤科、医学整形美容科、血液、精神病、心理学、介入科医生在对口基层医院无对应专科设置，需要市卫生局统一安排到县级医院或专科医院开展服务的。 特殊专业医生不需下派人员情况一览表（四） 医院（盖章） 填表人 填表时间 年 月 日 编号 姓 名 性别 年龄 职称 专业 具体从事工作 1 2 3 4 5 6 7 ……