基层医疗机构医院感染评估细则.doc

新疆维吾尔自治区基层医疗机构医院感染评估标准 医院名称： 医院类别： 医院床位： 法人代表： 诊疗项目： 职工人数：医生（ ）人 ，护理（ ）人 第一部分：必查项目（1-10项） 条目 评价标准 分值 评价方法 评分方法 得分 扣分理由 1.感染管理组织（10分） 1.1 100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构有感染管理专（兼）职人员。※1 3 现场查看文件与询问 100张床以上无独立的医院感染管理部门扣3分；100张床位以下无分管医院感染管理工作的部门扣3分；其他医疗机构无感染管理专（兼）职人员扣3分 　 　 1.2 感染管理工作负责人应当为所在医疗机构法人代表或负责人。※2 2 查看文件与询问 感染管理工作负责人不为所在医疗机构法人代表或负责人不得分 　 　 1.3院感专兼职工作人员具备一定的感染管理相关知识。 3 提问与查看 专兼职人员不具备院感相关知识根据情况扣1-3分 　 　 2.建立健全并督促落实管理制度（10分） 2.1根据相关法律法规修订和完善医院感染的防控制度。※3 2 查看感染管理制度文件 查看医院感染管理制度和职责、医源性感染上报制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、等每缺一项制度扣0.5分，扣完2分为止 　 　 2.2医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进。 3 查看质控监管考核记录 医院感染管理工作无监管扣3分，监督频次不够或内容不全面扣2分，发现问题未整改落实扣1分 　 　 2.3 针对上级卫生行政部门提出的问题进行及时整改。 2 查看卫生执法和行政部门文书、文件与现场查看 未进行整改扣2分 　 　 2.4发生医源性感染有上报流程且医务人员知晓，有医院感染聚集性事件及时上报上级卫生行政部门。 3 提问与查看资料 无医院感染病例的上报流程扣3分，医务人员不知晓扣2分，发生医院感染聚集性事件未及时上报扣3分 3.开展医院感染知识培训（6份分） 3.1感染专兼职人员每年至少有一次以上的专业培训，培训后有记录。 3 查看培训记录，学分证及其它证书 感染专兼职人员一年未参加医院感染管理相关培训扣1分 　 　 3.2每年对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院感染培训，培训有记录。 3 查看培训资料 培训未开展不得分，未开展医务人员上岗前培训扣1分，未开展工勤人员培训扣1分，签到、培训内容、考卷或提供其他考核方式缺扣1分 　 　 4.清洁、消毒隔离工作的落实（18分） 4.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。 2 查看制度 未制定制度或制度与实际不符扣2分 　 4.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁无污染源。 2 现场查看治疗室、换药室等区域 相对清洁区和相对污染区未分开扣1分，室内环境不整洁扣1分 　 4.3紫外线消毒机应有时间和强度监测，其它消毒设备应依据要求进行维护与保养 2 现场查看与询问 未按要求进行进行紫外线消毒机应有时间和强度监测，消毒设备未定期进行保养与检修者扣2分 4.4灭菌物品外包装密封性好、有标示、开启后在规定的时间使用。 2 现场查看 发现一件物品不符合要求扣1分 　 4.5无菌药液一旦开启必须在2小时内使用 2 现场查看并询问 抽出药液、静脉输入用无菌液体注明开启时间，超出2小时不得使用，做不到扣1-2分 4.6进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。※4 3 现场查看 发现1种物品未按要求进行一用一灭菌不得分 　 4.7与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。 2 查看与询问 发现1种物品消毒方法不当扣1分，未做到一人一用一消毒扣1分 　 4.8完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据《医疗机构消毒技术规范》进行清洁或消毒。 2 查看与询问 抽查听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面以及床头柜、被褥等物品的清洁消毒方法，发现1种物品未按要求进行清洁或消毒扣0.5分，1类物品清洁消毒方法不当或清洁与消毒频次不够扣0.5分 　 4.9科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。 2 现场查看与提问 选用的消毒方法不正确不得分，清洗消毒程序不正确扣2分，消毒物品的保存不当扣1分 　 5.消毒药械管理符合要求 （10分） 5.1消毒药械资质齐全，按照使用说