天津市基层医疗机构(一级)感染质控考核标准.doc

表4.1 天津市基层医疗机构 (一级)感染质控考核标准（试行） 检查项目 检查内容 检查方法 评分标准 得分 一、医院感染管理 （10分） 1、医院设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作。2分 2、有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度。2分 3、有监督、有考核、有记录。3分 4、对各级人员开展医院感染专业理论知识培训（市、县、院级），专兼职人员经培训上岗。3分 1、查看资料 2、现场查看、提问 1、有2分，无0分 2、有2分，不完善1分，无0分 3、有3分，有但与实际不相符1分，无0分 4、有3分，无专职人员培训2分，无院内培训1分，无0分 二、消毒隔离工作 20分 1、配备相对固定的消毒人员。2分 2、掌握消毒、灭菌的概念。2分 3、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范。4分 4、有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序。4分 5、掌握正确的手清洁、消毒规范。2分 6、重点部门使用非接触式洗手设施。2分 7、掌握正确的消毒灭菌方法。4分 1、现场提问 2、现场考核无菌技术操作 3、查阅相关的文字资料 4、随机抽查洗手过程 5、现场查看 1、符合2分，不符合0分 2、掌握2分，掌握不全面1分，不掌握0分 3、执行4分，执行欠规范2分，未执行0分 4、正确4分，不正确2分，无流程0分 5、掌握2分，部分掌握1分，不掌握0分 6、符合2分，不符合0分 7、掌握4分，部分掌握2分，不掌握0分 手卫生管理 10分 1、手卫生设施齐全、便捷。2分 2、有卫生六步洗手法和干手设施2分。 3、医务人员手卫生依从性。2分 4、手卫生知识知晓率。2分 5、有手卫生管理制度2分 1、现场提问 2、随机抽查洗手过程 3、现场查看 1、其中齐全1分，便捷1分 2、洗手法1分，干手设施1分 3、≧90% 2分，≧80% 1分，80% 0分 4、100%2分，≧90% 1分，90%0分 5、有但与实际不相符1分，无0分 四、消毒药械管理 10分 1、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项。3分 2、采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘。3分 3、盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使用）时间。4分 1、现场查看与提问 2、查看证件、现场环境及登记 1、完全掌握3分，其中掌握原则2分，浓度配置正确1分 2、符合3分，其中证件1分，配置2分 3、符合4分，其中名称1分，浓度1分，开启时间2分 五、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求 20分 1、检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件。4分2、查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记。6分3、按《天津市医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理办法》的规定，做好对一次性医疗器具使用后的处置。 4分4、生活垃圾、医疗垃圾分开运送，标记明确，按规范分类、包装，正确使用利器盒，医疗废弃物回收有登记，保留三年。6分 1、现场提问 2、现场考核无菌技术操作 3、查阅相关的文字资料 4、随机抽查洗手过程 5、现场查看 1、4分，其中登记2分，证件2分 2、6分，其中消毒日期2分，有效期2分，消毒标识2分 3、符合4分，不符合0分 4、6分，其中分类2分，包装2分，交接登记2分 六、重点部门医院感染管理 (抽查2个科室) 30分 六、重点部门医院感染管理 （一）产房、母婴同室、寄养室 （1）有医院感染控制管理制度及微生物学监测 （2）布局合理 （3）寄养室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒 （4）无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作 （5）落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量 1、查登记，查证件2、现场查看 1、其中制度2分，监测2分 2、合理2分,部分功能欠缺1分,洁污交叉0分 3、符合2分，不符合0分 4、符合4分,其中无菌物品2分,无菌技术2分 5、符合3分，流程欠规范2分，清洗质量不合格1分，完全不符合0分 （二）手术室、计划生育等 1、有医院感染控制管理制度及微生物学监测 2、室内环境严格消毒 3、按照手术室要求进行洗手和手消毒 4、严格无菌技术操作 5、物品清洗消毒处理方法正确 6、严格无菌物品的管理 （1）现场查看 （2）查阅资料 1、2分，其中制度1分，监测1分 2、符合2分，不符合0分 3、符合3分，不符合0分 4、符合3分，欠规范2分，不符合0分 5、符合3分，欠规范2分，不符合0分 6、符合2分，不符合0分 （三）口腔科 （1）有医院感染控制管理制度及微生物学监测 （2）操作前后洗手，操作时戴帽子口罩、手套 （3）器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进