定点医疗机构申请表.doc

首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 最后说明已满足申请条件，望批准。 以下举例说明： 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示? **医保中心（劳动局）：? ? ? **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）? ? ? **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）? ? ? 故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法定代表人签字 年 月 日 人力资源和社会保障部门审查意见 （印 章） 年 月 日