室内室间质控员工作记录本.docx

喀喇沁旗医院 质控员工作手册 2017年 医技科室室内、室间质控 科室： 质控员： 填写说明及要求 1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。 2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。 3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。 4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。 5、请质控员按照检点表认真做质控。 6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。 医技科室室内、室间质控员工作职责 在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理工作任务，做好工作记录，认真开展室内质控，参加国家卫计委、自治区卫计委两级检查项目和临床输血相关性检测室间质评，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。 本年度培训计划： 病理科室内、室间质控评价标准 室间质控1、有参加行业内组织的各种实验室质控活动资料。 有□ 无□ 2、参加行业内组织的各种实验室质控活动合格。 有□ 无□ 3、参加评价活动项目的目录、清单。 有□ 无□ 4、参加评价活动项目获得通过。 有□ 无□ 5、有参加省级/国家级室间质量评价的合格证明。 有□ 无□室内质控1、有实验染色必须设阳性对照。 有□ 无□ 2、有各种染色的操作规程，并及时更新。 有□ 无□ 3、更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效验证的规定。 有□ 无□ 4、有相应的文字记录和染色切片档案。 有□ 无□ 5、熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、以做到正确的结果判读。 有□ 无□检验科室内、室间质控评价标准 一、实验室质量与安全管理重点项目： 1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室、有明确的职责。 有□ 无□ 2、有质量与安全管理计划并组织实施。 有□ 无□ 3、建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 是□ 否□ 4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 是□ 否□ 5、相关人员知晓本岗位的履职要求。 是□ 否□ 6、质量体系完整，质量与安全监管指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 是□ 否□ 7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 是□ 否□ 8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获取。 是□ 否□ 9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。 有□ 无□ 10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。 是□ 否□ 11、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。 有□ 无□ 12、对临床相关人员定期培训。 是□ 否□ 13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。 有□ 无□ 14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。 是□ 否□ 15、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 是□ 否□ 16、标本交接记录完整，标本保存符合规范。 是□ 否□ 17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 是□ 否□ 18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。 是□ 否□ 19、制定实验室内质控规则。