宫内节育器放取置术记录表.doc

宫内节育器放置术记录表 姓名________ 年龄______职业______门诊号______日期：______年____月____日 单位______________ 家庭地址______________________邮编_______电话________ 孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日 末次妊娠结局：________ 哺乳：否 是(_____个月) 月经史：经期/周期_______ /_______经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重 末次月经：________ 年______月_____日 避孕史：______________________ 既往史：______________________ 药物过敏史 ：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分 体温_____(C 心______肺______ 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________ 子宫大小___________周 附件____________ 辅助检查：血常规________ 滴虫______ 念珠菌______ 清洁度______度 诊断：____________ 检查者：______ 放置日期________年______月______日 放置时期：月经净后______天 行经期______天 阴道分娩时 剖宫产时 产后______天(恶露净 未净) 人流吸宫术后 钳刮术后 中引清宫术后 其他______ 术时情况：子宫____位 宫腔深度____Cm 宫颈扩张： 未 从_____扩至____号 手术： 顺利 困难 宫内节育器种类： 宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型 VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他______ 大小 ：______号 尾丝：无 有 (留丝______cm) 襻状尾丝 特殊情况记录：______________________________________________________ 预计可存放年限____________ 手术者：______ 随 访 记 录 表 姓名________ 年龄______职业______门诊号______日期：______年____月____日 单位______________ 家庭地址______________________邮编_______电话________ 随访 年月日 末次月经 主诉 定位检查 宫 内 节 育 器 情 况 处 理 随访者 B超 X线 尾丝 正常 下降 脱落 带器 妊娠 意外 妊娠 因症 取出 非因症取出 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√” 2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。 ______________________________________________________ ______________________________________________________ 宫内节育器取出术记录表 姓名________ 年龄______职业______门诊号______日期：______年____月____日 单位______________ 家庭地址______________________邮编_______电话________ 孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日 末次妊娠结局：________ 哺乳：否 是(_____个月) 月经史：经期/周期__