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尖端扭转型室速病例报道 患者常某，男性，63岁 主因胸痛1.5小时来院。 患者缘于1.5小时前，无明显诱因出现胸闷，呈阵发性发作三次，每次时间持续约10-20分钟，在当地医院就诊，行心电图检查，提示：急性心肌梗死，予静点硝酸甘油，口服阿司匹林300mg 氯比格雷300mg胸痛胸闷好转来院。 既往有胸痛发作史，未正规治疗。无高血压糖尿病史。 查体：p：61次/分 bp：103/72mmhg 神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率53次/分心律齐，四肢活动自如，余（-）。 院前心电图： ⅡⅢAVF下斜性压低0.1-0.2mv，V2-V6ST段抬高0.2mv ，提示下壁心肌梗死。 入院心电图： 提示：窦性心律。没有照全，ST段改变均恢复正常。 处理：吸氧 心电血压血氧监护 5%葡萄糖 250ml 硝酸甘油 5mg 静点 抽血常规，心衰三项，电解质。 15:20 患者出现意识丧失，抽搐，心电监护提示：室颤。 心电图： 提示：室速 处理：立即胸外按压，电除颤200j非同步除颤。恢复窦性心律。 胺碘酮150mg静推 5%葡萄糖液 500ml 胺碘酮 450mg 15滴/分静点 肝素钠 20mg 静推 另建液路 5%葡萄糖液 500ml 10%氯化钾 10ml 25%硫酸镁 10ml 静点 除颤后心电图 提示：窦性心电过缓，心率：52次/分 15:35 患者再次出现意识丧失，除颤后清醒 心电监护：尖端扭转性室速， 处理：立即电除颤200j非同步除颤3次，才恢复窦性心律， 胺碘酮 150静推 美托洛尔 25mg口服 除颤后心电图15:38 提示：基本是窦性心律，频发房早，ⅡⅢⅢST段压低，V2-V4ST段抬高，手指处房早，有可能出现RONT再次出现室速。 立即停静点胺碘酮，先后两次，25%硫酸镁10ml静推，另予5%葡萄糖液500ml+利多卡因500mg 静点 15:40 患者再次出现意识丧失，心电监护提示：尖端扭转型室速 立即胸外按压，电除颤两次，恢复窦性心律。 美托洛尔 25mg 口服 5%葡萄糖液 500ml+肝素钠 50mg 15滴/分静点 发作时心电图： 典型尖端扭转型室速表现。 16:20 患者清醒，胸痛基本消失，血压96/58mghg，心率85次/分，心电监护提示：窦性心律，由医护人员送至心内科住院。 结局：住院后诊断为急性心肌梗死（下壁），住院治疗20天后痊愈出院。 总结： 尖端扭转性室速 尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率200～250次/分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著[1]?。 尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。 基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。 （间歇依赖性TdP） （1）静脉补钾和补镁 低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。 （2）异丙肾上腺素 1-4μg/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。 （3）TdP发作时，可试用Ⅰb类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类抗心律失常药。 （4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。 （5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。 （肾上腺素能依赖性TdP） （1）β受体阻滞剂为首选