平面交叉道口设置申请表-示例表格.doc

申 请 表 申请单位或个人 （盖章） 浙江XX房地产开发公司 法定代表人 宋XX 地 址 浙江省XX市人民中路232号 邮 编 312000 经 办 人 宋XX 联系电话（手机） 委托代理人 联系电话（手机） 线路名称 地点 桩 号 K+ M 左 侧至 K + M 侧 主要 理由 占用、挖掘 公路； 穿跨、跨越 公路； 修筑堤坝、缩窄或者拓宽河床的作许可； 建筑控制区埋 设管线许可 申请内容： 1、施工期限： 2、设计方案： 3、施工方案： 4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺： 平面交叉道口设置许可 申请地点 ___104___ 线___1580____K+ ___200___M 道口宽度（米） 30 道口纵坡 （％） 1.5 交叉角度 90° 接线接坡宽度（米） 50 同侧相邻道口间距（米） 1KM 保留期限 临时 道口安全 保障措施 按照相关标准设置 铁轮车、履带车等其他可能损害公路路面的机具上路行驶许可 行驶路线 时间 起迄点 行驶证件 公路保护方案 造成公路损坏的补偿承诺 非公路标志设置许可 是否在用地范围内 标牌尺寸(米) (长×宽) 结 构 载面面积(平方米) 形 状 标牌总高度(米) 标牌下缘距公路路面高度(米) 标牌靠公路一侧滴水线距护坡坡脚(边沟外侧) 距离(米) 标志 颜色 标志内容 设置时间 保持期限 公路树木砍伐许可 树木种类 数 量(吨) 时 间 胸径（厘米） 补种措施： 收费公路经营管理者意见： （印章） 年 月 日 相关部门（公安机关交通管理部门、水行政主管部门等）意见 （公章） 年 月 日 县(市、区) 级部门 意 见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 地 市 级 部门意见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 省 级 审批部门 意 见 收文日期： 年 月 日 （公章） 年 月 日 颁发许可证： 许字 [20 ] 第 号 有效期 附：《路政勘查记录》 填表须知： 一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。 三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 八、本表一式二份，需要市级审批部门审批的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一份。