异地居住离退休人员就医登记表.doc

附件一 中国葛洲坝集团股份有限公司异地居住离退休人员 基 本 情 况 记 表 姓 名 性别 出 生 年 月 身 份 证 号 码 离退休时 间 离退休前 所在单位 户 口 所 在 地 现 居 住 详细地址 联系电话 居住地 邮 编 养老金开 户行名称 养 老 金 银行帐号 参保单位意见： （盖章） 经办人： 年 月 日 公司社保中心审核意见： （盖章） 审核人： 年 月 日 注：此表一式两份，一份留存企业，一份报送公司社会保险事业管理中心年金养老保险处 附件二 武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表 姓 名 　 性别 　 民族 　 年龄 　 照片 出 生 年 月 　 联系电话 　 详细居住地址 　 邮编 　 身份证号码 个人编号 　 退 休 时 间 　 联 系 人 　 定点医院级别(一级) 医院盖章 定点医院级别(二级) 医院盖章 定点医院级别(三级) 医院盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 当地医疗保险经办机构 参保单位盖章 辖区社会保险机构盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 本表一式二份，参保单位、辖区社会保险经办机构各一份 附件二 武汉市城镇职工基本医疗保险异地就医登记表 姓 名 　 性别 　 民族 　 年龄 　 照片 出 生 年 月 　 联系电话 　 详细居住地址 　 邮编 　 身份证号码 个人编号 　 退 休 时 间 　 联 系 人 　 定点医院级别(一级) 电话： 地址： 邮编： 医院盖章 定点医院级别(二级) 电话： 地址： 邮编： 医院盖章 定点医院级别(三级) 电话： 地址： 邮编： 医院盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 当地医疗保险经办机构 参保单位盖章 辖区社会保险机构盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 本表一式二份，参保单位、辖区社会保险经办机构各一份 一式两份，要找医院盖章，有六个空格，要盖前面4个章子. 还要医保卡，身份证的正反面复印件各一张和在当地办的暂住证复印件。 －8－