心力衰竭单病种质控填表说明.doc

心力衰竭单病种质控填表说明 上报内容 诊断疾病编码（ICD-10）为I50.0、I50.1、I50.9的病例 无需上报内容 由外院诊疗后转入本院的病例 参与临床药物与器械试验的病例 非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况 心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例 18岁以下的病例 同一疾病30日内重复入院 心脏外科手术后 产科手术和操作的其他并发症（O75.4） 流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠（O00～O07、O08.8） 新生儿心力衰竭（P29.0） 继发性高血压 （I15） 入院前心脏有各类置入物（心脏起搏、除颤等辅助装置，ICD-9-CM-3编码37.61003～37.95001） 本次住院天数大于120天 数据验证 * 是必填项目，其他项未填则按未做统计，★ 为本病种的核心（重点）质量监控指标。 强制验证项若超过正常值，系统给予提示，不允许填写。 其他项若超出正常值范围，系统给予提示，但允许填写实际数据。 填报信息 医院名称 随州市中心医院 医院代码 420000044 用户名 420000044u02 报告医师姓名 * 复核医师姓名 复核医师职称 报告时间 * 基本信息（请参照住院病历首页填写） 0.1 病案号 * 0.2 出生日期 * 0.3 性别 0.4 医疗付费方式 0.5 入院途径 0.6 入院交通工具 0.7 入院时间 * 0.8 出院时间 * 0.9 主要诊断ICD-10编码与名称 0.10 原发疾病ICD-10编码与名称* 0.11 发病时间 0.12 到达急诊科时间 0.13 到达门诊时间 0.14 本院转科时间 过程质量 HF-1：实施左心室功能评价 1.1 X线胸片检查（首次） 1.1.1 肺淤血或肺水肿 是 否 1.2 超声心动图检查（首次） 1.2.1 超声心动图检查时间 1.2.2 左室射血分数（LVEF） %★ 1.2.3 左室舒张末期内径 mm 1.2.4 左室室壁瘤 是 否 1.2.5 肺动脉收缩压 mmHg 1.3 NYHA心功能分级（源自住院病历） 1.4 Killip分级（源自住院病历） HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂 2.1 利尿剂+钾剂禁忌证 是 否 2.2 首剂治疗时间 2.3 延误治疗原因 HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）★ 3.1 ACEI/ARB治疗禁忌证 3.2 首剂治疗时间 3.3 延误治疗原因 HF-4：到达医院后尽早使用β受体阻滞剂（有适应证，若无不良反应） 4.1 禁忌证 4.2 相对禁忌证 4.3 首剂治疗时间 4.4 延误治疗原因 4.5 常用β受体阻滞剂药物名称 HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰） 5.1 适应证 5.2 禁忌证 5.3 首剂治疗时间 5.4 延迟治疗原因 HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无不良反应） 6.1 利尿剂 + 钾剂有长期医嘱 是 否 6.2 ACEI/ARB有长期医嘱 是 否 ★ 6.3 β受体阻滞剂有长期医嘱 是 否 6.4 醛固酮拮抗剂有长期医嘱 是 否 HF-7：出院后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无不良反应） 7.1 利尿剂 + 钾剂出院带药继续使用 是 否 7.2 ACEI/ARB出院带药继续使用 是 否 ★ 7.3 β受体阻滞剂出院带药继续使用 是 否 7.4 醛固酮拮抗剂出院带药继续使用 是 否 HF-8：非药物治疗（可选指标） 8.1 心脏再同步化治疗适应证 8.1.1 ICD-9-CM-3手术编码与名称 8.1.2 患者实际治疗日期 8.1.3 决定指征医师职称 8.1.4 操作医师职称 8.1.5 操作医师姓名 8.2 埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证（可选指标） 8.2.1 ICD治疗时间 8.2.2 决定指征医师职称 8.2.3 操作医师职称 8.2.4 操作医师姓名 调查与评价 HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育 9.1 入院评估内容有记录 9.2 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录 9.3 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录 9.4 出院指导实施有记录 9.5 风险因素(既往史) 9.6 出院带药 9.6.1 交患者“出院小结”的副本，并出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知（若只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定“否”） 是 否 9.6.2 交患者“出院小结”的副本，若患者认知障碍时，则应告知其亲属出院带药及使用要求 是 否 9.7 告知发生紧急情况时求援救治途径 9.7.1 对有风湿性心脏病、得过急性心肌梗死的患者，以及扩