心肌梗死查房记录.doc

护 理 查 房 记 录 时间：2015年2月16日 主持人：xxx 地点：心内二区医生办公室 记录人：xxx 参加人员 高级：xxx 中级：xxx xxx xxx 初级：xxx xxxx 实习生：xxx xx 查房形式：教学查房 xxx护师：大家好！今天组织大家对床病人进行护理查房，主要目的是讨论重点、健康教育内容以及如何做好该病人的心理护理。现在我们先到床边查看一下病人。（全体人员到病房看病人，主要了解病人你好，今天你气色不错。（病人回答：谢谢），今天带我们全体护士来看。↑，肌红蛋白159.69ng/ml↑，肌钙蛋白大于 50.000ng/ml↑，低密度脂蛋白3.48mmol/L↑，血糖13.65mmol/L↑，糖化血红蛋白11.9%↑，乳酸脱氢酶1027U/L↑。 用药：患者口服拜阿司匹林、氯比格雷，皮下注射低分子量肝素钙等抗血栓药物。 患者现存在的护理问题有： ①疼痛与心肌缺血缺氧有关;②心输出量减少与心梗引起的心肌收缩力下降有关，③PC：猝死;④自理缺陷与医源性限制有关;⑤知识缺乏与医疗信息来源受限有关;⑥有便秘的危险与卧床活动量减少有关。入院第三天患者体温37.8℃考虑与坏死组织吸收有关，提出护理诊断为体温异常有便秘的危险。措施：讲解保持大便通畅的重要性，给两片口服每晚一次，病情稳定后指导进适量的粗纤维食物如：新鲜蔬菜水果，绝对卧床休息给于一切生活护理，如床上洗漱、进食、大小便，保持病室安静，限制探视，给予心理护理，保持情绪稳定，吸氧升/分，遵医嘱给予止痛、扩冠药物应用，监测患者的疼痛性质持续时间部位有无放射等给心电监护观察心率.心律情况，观察有无心衰症状，观察生命体征情况，备好抢救药品物品，避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、排便用力、情绪激动等。自理缺陷与医源性限制有关。措施：给其一切生活护理，如洗漱、进食、大小便，活动四肢，防止深静脉栓塞，及时清洁口腔保持口腔清洁卫生，保持床铺平整，柔软，无渣屑患者应用抗血小板凝集的药物阿司匹林和低分子肝素存在：出血。措施：严格按医嘱用药，严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈、消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。①胸痛2小时内基本消失②心电图抬高ST段于2小时回降＞50%③2小时内出现再灌注心律失常④血清CK-MB酶提前出现。 黄艳丽主管护师：患者溶栓后应避免肌肉注射及反复静脉注射（此病人有留置针），静脉采血及皮下注射后按压迫时间要适当延长。 xxx护士长：大家讨论，心肌梗死的病人在不加重心脏负担的前提下鼓励病人适当的多饮水避免血液浓缩，还要忌一切刺激性食物如浓茶和咖啡烟酒等。