成人Sepsis血流动力学支持实践指南.doc

成人Sepsis血流动力学支持实践指南 目的：为成人Sepsis血流动力学支持提出治疗指南 参加人员：九位SCCM成员组成的危重病医学相关专业的国际专家小组 根据：对已发表文献，专家意见，任务组个人经验进行回顾，根据研究设计和科研价值将人体实验证据分类。 统一意见方法：任务组个人间见面数次，并通过电子邮件相互联系来鉴定相关文献，并达成一致意见。科学证据的可靠性和专家意见的相互关系也予以权衡，由任务组书写的文件草案被谨慎达成一致意见，推荐的程度根据循环医学原则分级。 结论：小组形成了一个Sepsis血流动力学支持的基本步骤，血流动力学治疗应该确定特定的和明确的终点，治疗的效果应该综合监护全身和局部的灌注来评价，根据此步骤，小组制定了液体复苏，血管加压药治疗和正性肌力药物治疗Sepsis病人的特定的推荐意见。 当循环系统不能维持充足的细胞灌注时发生休克。休克是由各种原因导致的一种综合症。休克过程中出现由于组织灌注不足引起共同的表现，如果休克不能逆转，将会导致不可逆的细胞损害。 感染因素或感染导致的血流中的炎症因子引起的心血管失代偿能引起感染性休克，感染性休克是分布性休克的一种类型，以高心输出量和低全身血管阻力为特征，由于全身血管阻力下降和微循环血流分布异常导致组织灌注不足，感染性休克病人常合并低血压。约半数感染性休克病人死于多脏器系统衰竭，其它大部分有进行性低血压合并低全身血管阻力且对血管加压药物不敏感，尽管心肌抑制并不少见，但死于心衰者很少。 细胞功能不全是Sepsis多重刺激过程的最终结果，突出的机制包括细胞缺血，由于炎性介质导致的细胞代谢破坏和自由基的毒性作用。凋亡蛋白酶的激活和热休克蛋白的产生可引起凋亡性细胞死亡。在休克早期，代偿机制激活试图维持重要脏器的血压和血流。当代偿机制失败，可出现细胞膜损害，溶酶体酶泄漏，细胞能量储备减少导致细胞死亡。一旦重要脏器的足够多的细胞达到这种状态，尽管去除了感染灶仍有可能死亡。 治疗感染性休克可以看作有三个主要部分，首先是维持适当的平均动脉压（MAP）以维持患者生命，其次是感染的确诊和通过外科引流和或抗生素治疗感染。第三个治疗目标是阻断引起感染性休克的病理过程。在朝这些目标努力的过程中，应该在心血管监护引导下维持脏器系统的充足灌注和功能。本实践指南的目标是对Sepsis行血流动力学支持为维持足够的器官血供和细胞灌注提供指导。 感染性休克治疗概要 感染性休克病人应在ICU接受治疗，进行持续心电监护以发现心律失常，脉搏氧饱合度监测对于检测动脉氧合波动有益。实验室检查动脉血气、血电解质，全血计数，凝血指标、乳酸浓度检测应在早期进行并根据需要复查。在休克状态，用袖带测定血压通常不太精确，动脉插管可更加准确和可重复地测量动脉压。这些监测对重症病人给以大量液体、强力血管收缩药物和正性肌力药物治疗提供了便利。 尽管休克病人和轻度血容量不足的病人可给予快速液体替代治疗，但中至重度休克的病人常需放置右心导管以提供诊断性的血流动力学评估。另外，由于Sepsis血流动力学变化迅速，在判断充盈压和心输出量时无创监测常不准确，因而肺动脉导管对于监测治疗反应很重要。Sepsis血流动力学支持的治疗类型可分为以下三种：扩容、升压治疗、正性肌力药物治疗。 液体治疗 由于感染性休克常伴有发热、静脉扩张、弥漫性毛细血管渗出，大多数Sepsis病人前负荷不足，因而液体复苏是Sepsis低血压的最好的初期治疗。伴有临床意义的贫血病人可能需要输血以改善氧供。 升压治疗 如果单纯液体治疗不能维持足够的动脉血压和器官灌注，应给予血管加压药物治疗。可用血管加压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和苯肾上腺素。 正性肌力药物治疗 经过充分的液体复苏，大多数病人表现为高血流动力学，然而，根据射血分数判断，心肌收缩功能常损害。一些病人，尤其是原来就有心肌功能不全的病人心输出量下降，可能需要正性肌力药物治疗如：多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素。 Sepsis病人为高代谢状态可能需要高水平的氧输送来维持氧化代谢。一些有组织灌注不足证据的病人可能从给予正性肌力药物治疗增加心输出量而获益。不过常规给予正性肌力药物以达到预先制定的标准并未显示有效。 Sepsis血流动力学支持的实用指南的目标和结构 这些实用参数是由SCCM美国危重症医学会召集的治疗小组提出的旨在为医务人员对Sepsis和感染性休克血流动力学支持提供帮助。这些指南适用于成年病人，不能包含所有临床情况。不过，他们是对Sepsis血流动力学支持知识的归纳，也对优化治疗和评估疗效的指南补充了特殊治疗建议。信息和建议以专家已得到的科学数据、临床调查和结果研究的总结为依据。当数据不可用或范围太小，则考虑已发表的专家观点并在专家内进行大范围的讨论以达成一致意见。所引用的人类研究结果根据循证医学指南