成人哮喘生命质量评分表.doc

成人哮喘生命质量评分表（5分制） 本表共有35条项目，包括活动受限（1～12），哮喘症状（13～20），心理状况（22～26），对刺激原的反应（27～31），对自身健康的关心（32～35）。按5分制评分，1分为最差，5分为最好，请逐项选择打钩。 下面是人们最常见的日常活动，请指出您平日最经常参与的5项活动，若您平时生活中的活动未列入下列表中，请您另选，然后将您选出的5条项目填到下列5个空格中，并逐项打分。 ⑴骑自行车 ⑵室内打扫 ⑶推自行车 ⑷快步走 ⑸慢步走 ⑹与儿童游戏 ⑺唱歌 ⑻跳舞 ⑼亲戚家、朋友家串门 ⑽乘公共汽车 ⑾上楼梯或爬坡 ⑿日常身体锻炼 ⒀搽地板 ⒁闲聊 ⒂商店购物 ⑴完全受限 ⑵重度受限 ⑶中度受限 ⑷轻度受限 ⑸不受限 ⑴完全受限 ⑵重度受限 ⑶中度受限 ⑷轻度受限 ⑸不受限 ⑴完全受限 ⑵重度受限 ⑶中度受限 ⑷轻度受限 ⑸不受限 ⑴完全受限 ⑵重度受限 ⑶中度受限 ⑷轻度受限 ⑸不受限 ⑴完全受限 ⑵重度受限 ⑶中度受限 ⑷轻度受限 ⑸不受限 上两周在您必须参加的活动中，哮喘对您的影响程度是： 完全受限 ⑵重度受限 ⑶中度受限 ⑷轻度受限 ⑸不受限 上两周中，您应该参加的活动中，受哮喘的影响是： 完全受限 ⑵重度受限 ⑶中度受限 ⑷轻度受限 ⑸不受限 在上两周中，您因身边或周围环境中有香烟气味而走： 一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 在上两周中，您因身边或周围环境中有异味或香水味而走开： 一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 10、在上两周中，您因身边或周围环境中有灰尘而走： 一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 11、在上两周中，您因身边或周围环境中有煤烟味或炒菜油烟而走： ‘⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 12、在上两周中，您因身边或周围环境中烟雾或气候变化而被迫呆在家中或被迫外出而走： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 13、在上两周中，您常因哮喘而上气不接下气： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 14、在上两周中，您的气喘发作是： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 15、在上两周中，您因咳嗽而觉得不适： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 16、在上两周中，您有窒息感濒死感： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 17、在上两周中，您觉得胸闷： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 18、在上两周中，您在早晨醒来时哮喘发作： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 19、在上两周中，您因哮喘发作而惊醒： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 20、在上两周中，您因哮喘发作而影响睡眠： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 21、在上两周中，您因哮喘发作而心情烦躁： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 22、在上两周中，您因哮喘而感到悲观或心情压抑： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 23、在上两周中，您因哮喘反复发作而对治疗失去信心： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 24、在上两周中，您当着别人面吸入气雾剂感到难为情： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 25、在上两周中，您总担心身边没有哮喘防治药物： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 26、在上两周中，您担心哮喘发作： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 27、在上两周中，您因接触到香烟而引起哮喘发作： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 28、在上两周中，您因灰尘引起哮喘发作： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 29、在上两周中，您因接触到煤烟气味或炒菜油烟引起的哮喘发作： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 30、在上两周中，您因接触到异味或香水味引起哮喘发作： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 31、在上两周中，您因气候变化或烟雾引起哮喘发作： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 32、在上两周中，您因哮喘担心目前的健康状况： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 33、在上两周中，您因哮喘担心将来的健康状况： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 34、在上两周中，您担心哮喘缩短自己的寿命： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未 35、在上两周中，您担心自己对药物有依赖： ⑴一直 ⑵频繁 ⑶经常 ⑷有时候 ⑸从未