情报板隐蔽工程验收记录.doc

甬统表C01-32 隐蔽工程 报验申请表 工程名称：环城南路快速路道路智能交通系统工程 编号：NH-YB-001 致： 北京国研信息工程监理咨询有限公司宁波分公司 (监理机构) 我单位已完成了 环城南路与环城西路东侧悬臂式情报板（中央绿化带）基础开挖、浇筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽工程验收记录 2、基础开挖、浇筑相片 项目技术负责人(项目经理)： 年 月 日 监理机构意见： 专业(总)监理工程师： 年 月 日 本表由施工单位填写，监理单位保存。 隐蔽工程验收记录 项目名称：环城南路快速路道路智能交通系统工程 文档编号：NH-YB-001 施工单位 浙江信电技术股份有限公司 隐检项目 悬臂式情报板基础 检查部位 环城南路与环城西路东侧悬臂式情报板（中央绿化带）基础开挖、浇筑 检查依据：有关国家现行标准等。 主要材料名称及规程/型号： 基础法兰盘1000*1000、地脚螺栓20*M33、 钢筋(Φ20、钢筋(Φ16、钢筋③Φ10、混凝土C25 隐检内容： 地面悬臂式情报板立杆基础要求及实测 悬臂式情报板立杆基础原设计图纸开挖规格为长3.5m x 宽2m x 深1.5m，实际现场开挖实侧为长4m x 宽2.5m x 深1.8m，规格符合施工图纸设计要求 基础内预埋管内径为Φ40mm，弯曲角度大于120度。基础螺栓其中的一根对应挑臂的方向。 基础预埋应与地面水平，完成后应把上面水泥等杂物清理干净。混凝土设计强度等级为C25,。基础做好后应把外漏螺栓部分用胶带缠好，防止生锈。 基础部分的施工比较关键，必须严格按规范施工，确保预埋件、基础的质量，防雷接地的电阻不大于10欧姆。 检查意见及结论： 业主单位： 年 月 日 监理单位： 年 月 日 承建单位： 年 月 日 本表一式叁份，签证后业主单位、承建单位、监理单位各壹份。 开挖前 开挖后 浇筑前 浇筑后 现场测量图片长1.9m x 宽1.7m x 深2.3m