成品油零售经营企业年检证照登记表.doc

附件3 2013年度成品油零售经营企业年检及登记表：日期： 年 月 日 加油站船名称 成品油零售经营 批准证书号 32100XXX 地址/水域名称 法人/负责人 许可经营范围 汽油、柴油、煤油 联系人 张三 联系电话电子邮箱 经济类型 □国有企业 □国有参股企业 □民营企业 □外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股 经营类型 □自有自营 □租赁经营 □特许加盟 □委托管理 □控股联营 □参股联营 □协议联营 油站产权 □中石化 □中石油 □中海油□中碧辟 □□其他外资 □□社会 油站经营权 □中石化 □中石油 □中海油□中碧辟 □□其他外资 □□社会 租赁\特许\委托方名称 租赁\特许\委托文件 有效期 注册资金 万元 从业人数 人 专业技术人员 人 位置分类 □国道省道 □县道乡道 □高速公路 □中 心城区加油站 □水上站（船） 国、省、县、乡道加油站 与同侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里，右 公里； 与另侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里，右 公里； 该路段长 公里,可容纳 座加油站； 已有 座加油站（不含本站） 中心城区加油 与相邻最近现有加油站 车程距离为 公里 与相邻最近现有加油站 服务半径为 公里 加油站 占地面积 米2 加油机 台 加油枪 汽油枪 支 柴油枪 支 罐容情况 汽油罐 柴油罐 煤油罐 总罐容 个数 总容量 个数 总容量 个数 总容量 米3 90 米3 35 米3 米3 供油企业名称 协议签订时间、年限、年供应量 20年 油品经 营状况 购入量（吨） 销售量（吨） 库存量（吨) 汽油 90 10 柴油 90 10 煤油 合计 180 20 总营业额 万元 纳税额 万元 其它经营项目 便利店□ 餐饮店□ 住宿□ 洗车□ 其他（填写）： 企业相关证照 证照名称 证照编号 颁发时间 有效期（止） 成品油经营 批准证书 2013年1月2日 2018年1月1日 土地使用权证/船舶所有权证书 房产证 危险化学品经营许可证/船舶检验证书 2012年1月2日 2014年1月2日 工商营业执照 2012年12月2日 外商投资企业 批准证书 2012年12月1日 税务登记证 2010年12月2日 加油站一年内彩色全景照片 （粘贴处） 本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页） 加油站地址、库容变化情况说明 企业申请说明 法定代表人 （负责人）签字： 单位盖章　　 年 月 日 意见 单位盖章 经办人(签字) ： 　　 负责人：(签字) 年 月 日 单位盖章 经办人(签字) ： 　　 负责人：(签字) 年 月 日