执业医师规培实践考试SP病例.doc

糖尿病问诊内容评分项目 1 检查者自我介绍 2 检查者介绍自己的职务或职责 3 检查者询问病人的姓名 4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少） 5 发病：逐渐发病 6 消瘦，一个月内体重下降6公斤 7 伴随症状：头晕，头迷，乏力 8 初次就诊血压160/100mmHg 9 初次治疗后血压下降到130/90mmHg 10 一个月前测定尿糖（++） 11 一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日 12 治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L 13 二年前B超检查发现“脂肪肝” 14 二年前体检时测血压140/100mmHg 15 工作性质：炊事员 16 吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两 17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。 糖尿病检体内容评分项目 1 检查者洗手 2 检查颈静脉有无怒张 3 颈动脉有无搏动 4 听诊双肺（不隔衣服） 5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位 6 触诊心尖搏动 7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间 8 听诊心脏（不隔衣服） 9 听诊心尖区 10 听诊胸骨左缘第二肋间 11 听诊胸骨右缘第二肋间 12 听诊胸骨左3～4左肋间 治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类 3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂 5、胰岛素 冠心病问诊内容评分项目 1 检查者自我介绍 2 说明自己的职务和作用 3 询问病人的姓名 4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重 5 持续时间：10～15分钟 6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉 7 部位：心窝部 8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟 9 放射痛：无 10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息 11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感 12 缓解因素：休息 13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作 14 一般情况：睡眠不好，易疲劳 15 30年前患胃病 16 无高血压、糖尿病病史 17 吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒 18 父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世 19 讨论初步诊断 冠心病检体内容评分项目 1 洗手 2 检查口唇有无发绀 3 检查甲床有无发绀 4 检查颈静脉 5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位 6 触诊心尖搏动 7 触诊心前区有无震颤 8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界 9 听诊心尖区 10 听诊胸骨左缘第二肋间 11 听诊胸骨右缘第二肋间 12 听诊胸骨左缘3、4肋间 13 听诊三尖瓣区 14 检查有无腹部压痛 15 触诊肝脾有无肿大 16 检查双下肢有无浮肿 01慢性支气管炎伴气肿 问诊内容评分项目 1．检查者介绍自己的姓名。 2．检查者介绍自己的职务和职责。 3．检查者询问病人的姓名和称呼。 4．主诉：咳嗽、咯痰25年，近一年气短。 5．起病：慢性病程，反复发作。 6．主要症状：咳嗽，咯痰，气短。 7．症状特点：咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。活动后气短，休息后略缓解。 8．程度：不能从事重劳动，一般家务活动尚可。 9．加重因素：感冒或劳累 10．缓解因素：休息或气候温暖 11．伴随症状：重时黄痰 12．无咯血 13．无夜间阵发性呼吸困难 14．过去史：儿时未患麻疹、百日咳，无肺结核。 15．饮酒少量 16．吸烟1盒／日，30年 17．工人职业：车工 18．与病人讨论下一步检查安排 01慢性支气管炎伴气肿 查体内容评分项目 检查者洗手 呼吸频率(观察胸廓起伏) 球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留） 检查颈静脉怒张 胸廓形状 视诊肺部 触诊肺部（活动度、触觉语颤） 叩诊肺部（包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部） 听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音） 叩诊心界（左锁中线五助间） 听诊心脏（心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区） 触诊肝脏（单双手） 视诊剑下心脏搏动 (腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏) 双下肢有无浮肿 杵状指 03十二指肠溃疡 问诊内容评分项目 检查者介绍自己姓名。 检查者介绍自己职务或职责。 检查者询问病人姓名。 主诉：上腹痛半月。 发生：半月前逐浙发生。 性质：持续性钝痛(多为灼痛，可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感)。 程度：可以忍受。 放散：右后背。 诱因：工作劳累。 10．加重因素：夜间、空腹及进油食。 11．减轻因素：进食及