护士工作记录本.doc

护士工作记录本 荆门市第一人民医院护理部 填 写 说 明 1、工作内容包括跟医查房、日查房、护士自查、工作重点、病人反映需解决问题等。 2、落实情况：如落实直接打钩，未落实需持续追踪（如接班者、落实者及情况反馈）。 3、责护组长周查房记录从最后向前记录。 荆门市第一人民医院住院患者护理质量考核标准 合格标准≥90分 合格率≥95% 检查内容 标准分 考核方法 扣分标准 扣分原因 实得分 1、告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划；要求护理措施完整、准确；护理计划按医嘱及病情变化及时修改；护理记录规范 6 查看3位病人护理计划及记录书写情况 每人每项不合要求扣0.6分 2、床单位管理，病人床铺清洁干燥、平整；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置 6 随机查看3个病床单元 每床每项不合要求扣0.4分 3、做好晨午间护理，根据病人病情及自理能力落实病人生活护理，保持三短九洁；住院病人穿患服（危重病人、手术病人必穿） 6 随机查看及询问3位病人 每床每项不合要求扣0.4分 4、根据医嘱给口服药，送药到手，指导服药，看服到口，特殊情况做好交接班，认真执行“五到”床头，包括医、护、饭、药、水 6 随机查看及询问3位病人 每人每项未落实扣0.6分；口服药在病人床头柜上未服用，每病人扣1分 5、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液卡、输液瓶上的标签规范，中心静脉导管、PICC、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡；接听传呼器、更换液体、拔针及时 8 查看3位病人的输液卡、输液滴数、输液瓶签；输液是否有外渗；输液管中有无气泡未排尽；中心静脉导管、PICC或留置针的维护及记录 每人每项不符合要求扣1分；输液卡与实际不符，每超过 1个±10%滴，扣1分，滴数与病人情况不符者，扣2分 6、病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置；保持各种导管、引流管标识清楚，位置正确，引流通畅，定时更换，记录出入量准确、及时 6 查看3位病人 每人每项不合要求扣0.5分 7、使用压疮评估表对病人进行压疮风险评估；落实好压疮预防措施，带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部 6 查看3位卧床病人 每人每项不符合要求扣0.4分 8、按时巡视病房，特护病人实行24小时专人护理，一级护理病人每小时巡视一次，必要时根据病情需要随时巡视，认真观察并记录病情变化 6 现场查看3位病人 每人每项不符合要求扣1.3分 9、鼻饲、吸痰、胃肠减压病人床边按要求备治疗盘，每日更换；操作规范 4 查看3位病人护理操作 每人每项不合要求扣0.5分，发现家属和护工操作该项不得分 10、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗、输血等操作规范，挂有醒目的标识 4 现场查看3位病人 每人每项未做到扣0.8分 11、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器使用的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作 6 现场查看3位病人抢救仪器使用的有效性及消毒隔离落实情况 每人每项不符合要求扣1分 12、根据病人病情做好健康教育 6 询问3位病人健康知识知晓情况 每人每项不符合要求扣1分 13、护士进行操作时尊重病人，关怀病人，保护病人隐私，与病人进行有效沟通 6 现场查看2名护士操作 每人每项不符合要求扣1分 14、护士按规范核对病人身份及药物，确保病人、药物等的准确性 6 现场查看2名护士操作 每人每项不符合要求扣1分 15、落实病人的安全管理，根据病人的病情做好安全评估，做好安全告知，并采取必要的安全防范措施 ，减少或杜绝意外事件发生 6 现场查看3位病人 每人每项不符合要求扣1分 16、包干护士做到十知道（床号、姓名、年龄、心理、诊断、治疗、护理、饮食、病情、风险评估及预防）病人认识包干护士 8 询问1位护士“十知道”， 询问5-8位病人 每人每项不符合要求扣1分 17、护士长知晓病人总数、危重病人数了解病危及特殊病人情况；组织、参与危重病人抢救护理工作 4 提问护士长相关情况 每人每项不符合要求扣1分 受检科室： 实得分： 检查者： 日期： 时间 日期 床号 姓　名 工　作　内　容 落实 情况 备注 荆门市第一人民医院 JINGMEN NO.1 PEOPLE’S HOSPITAL