护理教学查房记录.doc

护 理 查 房 记 录（首页） 科室： N15 区 主持人：叶梅真 记录者： 王秀铝 日期：2015.8.19 参加人员： 叶梅高恒、刘春芳、陈诗诗、钟世建、陈剑霞、章阿娜、李明雅、林雪卿、董清燕 查房内容： 护士长：大家好，感谢大家参与此次的护理查房，查房的病例是11床，首先向大家介绍患者的具体情况。 患者郑XX，男，53岁。以“持续性中上腹痛半天”为主诉入院。缘于入院前半天于进食后突发出现腹痛，位于中上腹，呈持续性疼痛，疼痛程度中，可耐受，疼痛无向他处放射，无恶心、呕吐，无大汗淋漓、头晕，无心悸、晕厥，无呕血、黑便，无胸痛、胸闷，无畏冷、发热，无反酸、嗳气，无眼黄、尿黄，无血尿、尿痛。就诊我院。 基本资料： 姓名：郑挺辉 男 53岁 入院时间：2015年 6月1日 主诉：以“持续性中上腹痛半天”为主诉入院 缘于入院前半天于进食后突发出现腹痛，位于中上腹，呈持续性疼痛，疼痛程度中，可耐受，疼痛无向他处放射，无恶心、呕吐，无心悸、晕厥，无呕血、黑便，无胸痛、胸闷，无畏冷、发热，无反酸、嗳气，为进一步诊治，门诊拟“腹痛原因待查”收住我科。发病以来，精神疲乏，睡眠差，食欲较差，大小便正常，体重无明显改变。 有高血压病史3年，血压最高达170/95mmHg，平素规则口服降压药（具体不详），血压未监测。015-06-01 12:49??????首次病程记录患者郑挺辉，男，53岁。门诊拟“腹痛原因待查”收住我科。于1个月前因“腹痛2天”就诊我院，予诊断：。诊疗计划：1、按消化内科护理常规，一级护理，禁食；2、完善血常规、生化全套、乙肝二对半、血、尿淀粉酶，CRP、PCT、腹部CT等相关辅助检查3、予抑制胰腺分泌、改善胰腺循环、抑酸、保肝抗自由基、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗。2015-06-02 10:19??????查体：T36.4，P75次/分，R19次/分，BP159/105mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未及肿大。患者合并“局限性腹膜炎”，有抗感染治疗指征，治疗上予加“头孢唑肟，奥硝唑”抗感染，患者复查血脂较前明显降低，继续予抑制胰腺分泌、改善胰腺循环、抑酸、保肝抗自由基、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗。2015-06-03 10:46?????? 昨日尿量2300ml。查体：T36.7，P102次/分，R20次/分，BP154/93mmHg。目前患者病情较好转，予停止灌肠，余治疗上继续予抑制胰腺分泌、改善胰腺循环、抑酸、保肝抗自由基、抗感染、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗。2015-06-04 10:12??????查体：T36.0，P80次/分，R19次/分，BP145/90mmHg。目前患者一般情况可，予停用“生长抑素”，遵医嘱继续予抑酸、改善胰腺循环、保肝抗自由基、抗感染、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗2015-06-10 15:50????? 查体：T36.5，P73次/分，R19次/分。目前患者腹痛症状基本缓解，要求出院，予办理。嘱定期复查胃镜及肠镜，嘱我科门诊、内分泌科随访2015-06-01,血常规：血红蛋白?147?g/L，淋巴细胞比率?18.20?%，中性粒细胞比率?74.80?%，血小板?177?×10^9/L，红细胞?4.86?×10^12/L，白细胞?11.59?×10^9/L；血淀粉酶?40?U/L；尿淀粉酶?242?U/L胰腺炎（高脂性）；2.局限性腹膜炎高血压病 1