护理文件书写补充规定.doc

广能集团总医院护理文件书写补充规定 护理记录单 1、生命体征包括“体温、脉搏、呼吸、血压”, 医嘱要求q1h---q8h测血压的病人，应按规定时间、要求认真监测，如实记录在护理记录单中，不允许漏测、漏记。无特殊要求时，q1h—q4h观察血压的至少四小时有一次体温，q6h、q8h每班应测一次体温并记录在护理记录单中（五岁以下的儿童可以不测血压，但要监测体温、心率、呼吸）。 2、护理记录的时间书写方法：24小时制。如：“2012-03-08” “00:00” “01:01” “12:23”。 3、特殊治疗或特殊处理后，半小时至1小时内要有观察记录，记录时间最迟不能超过1小时。举例：体温高热的病人药物降温或物理降温后，1小时内要有观察记录，体温单上要有降温标记。 4、手术病人术后3小时内常规每小时测一次生命体征，连续3次，有特殊医嘱的除外。 5、记出入量要求：记录准确、规范、统一。五岁以下的小儿每单支1ML均要进入统计量中，五岁以上的儿童及成年人单支10ML以上的均要进入统计量中；入量均以ml表示，但粉剂药物、特殊单位如“IU”“KU”等除外，所有浓度的药物均要写清楚其浓度。计出入量的病人，凡是用于病人体内的药物均要计入入量中，护理记录单的入量栏内要做好登记；出入量中“ml”“g”不再带单位，表格中有，自动默认；病人出院、转院、好转、死亡等均要总结出入量，写具体累计时间，就是几十分钟也要做好总结，同时把结果记录在体温单上。小结和总结出入量时统一格式为： “饮入” “大便” “输入” “小便” 均在“输入”“小便”下边用红色钢笔画两横杠。 6、血压的表示方法为：“收缩压/舒张压”，测不到时应表示为：“0/0”。 7、三级护理、二级护理的一般病人不写护理记录，如有q8h测血压、特殊观察内容要写护理记录，二级护理病重的病人应常规Q8h记录“体温、脉搏、呼吸”，医嘱有测血压的要记录血压，如有病情变化应随时写好记录; 一级护理病危的病人应每小时记录“脉搏、呼吸”，无特殊医嘱时，白班每两小时记录一次“脉搏、呼吸、血压”，白班4小时应有一次体温记录，夜间4小时记录一次“体温、脉搏、呼吸、血压”，如有病情变化随时记录，护理记录中应有护理措施和效果评价。 8、病历装订时要按要求、排列顺序认真装订，顺序要正确、规范。 9、新生儿观察应有“体温、心率、呼吸”等观察记录，不需要测血压的小儿体温单上不需要表示血压。 10、出院健康指导各科要认真填写，如：“患者于今日XX出院，指导注意休息和饮食，（根据专科特点需要交代的特殊注意事项加到此处），患者表示理解能复述，门诊随访”。骨科要写明何时复查X片。 11、外科、妇产科病人术后沙袋压迫止血时，护理记录中要写明压、取的具体时间。 12、用心电监护和氧气吸入的病人，每4小时记录一次观察结果，包括“脉搏、呼吸、血压”，如只吸氧气的病人每班至少记录一次观察记录。 13、输血记录的内容一律记在输血记录单中，护理记录单中不再记录，也不写4小时后的观察记录，但在输血过程中至输血完毕后4小时内有不良反应，护理记录单中应做好相关记录。 14、用哪种抗生素就用哪种抗生素做皮试，不能用同类的抗生素的其他药代替，该组医嘱的备注中必须要有“皮试阴性后使用”字样，否则为不合格病历。皮试的表示方法为：阴性（—）、阳性（+），除皮试“阳性（）”括号中的红“+”用红钢笔或红铅字笔手写外，其他一律不允许再出现手写字样。 入院评估单 1、总的要求：字迹工整、清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，签名要写清楚。 2、眉栏要求：年龄一定要带单位；科室不带单位，例如：外一、外二、内一、内二、中医、妇产等；床号不带单位，例如：1、2、3、23、56等表示；住院号：只写“0”以后的所有的阿拉伯数字。 3、入院评估中“没有”的内容均不允许画“/”杠。 4、诊断：按入院证上的诊断书写。职业：按入院证上的填写。 5、费用支付：入院证上收费室已注明。 6、婚姻状况：详细询问病人后如实填写，并与医生大病例中的记录一致。 7、沟通能力：一般可以勾“正常”，但昏迷病人、几个月大的小孩应勾“不能表达”，神志不清的、恍惚的应根据当时了解到的情况如实勾。 8、联系人：如实、认真、完整填写，不留空格，电话号码要正确，与患者的关系写具体。 9、体重、身高要如实填写，营养状况要与前边的体重、身高相吻合。 10、心理状态：根据病人当时的情况如实画勾，昏迷病人肯定勾“无反应”。 11、饮食习惯：“食欲”了解病人后如实勾，“禁忌、偏好”，如“有”就如实填写，如没有就在后边写“无”。 12、对疾病的认识：根据了解病人的情况如实画勾，如昏迷病人、几月大的小儿应勾“不认识”。 13、皮肤完整性：主要是外科病人，如有外伤裂口，一定勾破损