护理记录内涵书写要求与质控管理.doc

护理记录内涵书写要求与质控管理 护理记录结构分为： 1、首次护理记录。2、住院过程护理记录。3、出院护理记录。 护理记录内涵书写要求： 首次护理记录书定要求： 记录内容：入院原因、入院时间、入院方式、入院时状况、入院后实施的治疗、护理措施及效果，继续观察的重点及有关病史。 新入院病人必须当班记录一次。 住院过程护理记录书写要求：客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰、动态、不重复。 住院过程护理记录应反映护理工作的连续性，护士应按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理的特点，确定病情观察重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。 书写的思路：问题——措施——结果。 记录内容： 1）记录所观察到的病情动态变化所采取的措施和效果。 2）特殊检查、治疗、用药、向病人交代主要注意事项、观察要点。 3）护理措施：技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施、以及向患者/家属交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者/家属对护理工作要求。 首次护理记录后，上级护理必须在24小时内审阅并签名。 病情稳定的患者每周至少记录2次，病情变化随时记录、护士记录后及时签名及落笔时间，无特殊情况的记录生命体征及指导工作。 护长/组长检查护理记录要及时（不超过7天）转科前护理记录应有评价签名，紧急转科则转科后由原科室补评价签名。 术前术后护理记录书写要求 术前：重点记录对病情观察、术前准备情况，向病人和家属交待主要注意事项，及护理措施执行和用药情况。 手术当天：送手术室时间、麻醉方式、手术名称、病人返病房时间、麻醉清醒时间、状态、生命体征、伤口及引流情况、术后医嘱执行情况。 术后情况记录：记录对病人动态的观察及康复指导，对护理的需求等内容，根据病情决定护理记录的频次，但术后三天内每天至少记录一次。 危重患者护理记录书写要求： 医生开出危重医嘱（告病重和病危）后，护士应及时进行患者护理记录，并突出专科特点，必须每班书写记录，根据医嘱要求或病情观察测量和记录生命体征，护士记录后及时签全名和落笔时间。（告病重的必须每班记录一次尿量、无告病重的不必记录小便次数，特殊病人需记录尿量的除外。特殊的用药须写在护理记录单上，需写时间原因，不是特殊用药的，不用写在护理记录单上，记总入量。） 出院护理记录书写要求：包括出院小结和出院指导，记录内容：入院日期、入院原因，手术日期、住院过程的治疗护理情况、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。 护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题 ※ 首次护理记录缺陷：书写过于简单，漏写入院原因、入院方式或继续观察的重点，评估未评出、有问题没有相应的护理措施等。 ※ 病情护理记录缺陷： 1、客观病情记录缺陷：记录带有主观的描述、判断、结论、含糊其词的词语，缺少动态观察描述，没能抓住重点进行书写，记录自相矛盾。 2、病情及时记录缺陷：在时间上不能反映病情变化，失去了护理病历真实和全面的意义，随时记录的意识不强，机械性地按照有关规定记录频次和内容进行记录，对于病情变化的观察、采取的措施及护理效果漏记，致使护理记录不完善，连续性差。 3、护理记录完整性缺陷——降低病历的质量和真实性。 ①、重点不突出，或连续性差，特殊情况无跟踪记录。 ②、未评估心理状态观察记录，健康教育未融入护理记录中。 ③未能反映专科特点。 4、内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或单纯记录问题而无相应的护理措施。 5、对重要问题无告知内容。 6、不能体现护理行为。 7、表达不准确，无量化指标记录。 8、没有体现因人施护和因需施护。 9、医护记录不相符——病人护理质量受影响，给医疗纠纷埋下隐患。 10、无效护理记录：如记录“无特殊变化”甚至“病情和护理措施同上”等。 11、其它缺陷与潜在的法律问题：漏项、涂改、字体潦草不清、护理记录与其他表格记录不一致，护理评估与实际病情不相符——降低病历真实的可靠性。 12、出院护理记录缺陷：过于简单、出院指导内容程式化，未根据病人情况做具体指导。 护理记录中医疗纠纷的防范对策及质控管理。 1、护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。 2、防范医疗纠纷的发生，必须从法律的角度规范护理记录的书写和质量管理。 A、提高完善护理文件书写的自觉性和迫切性。 B、加强法律知识的学习，提高自我保护意识。 C、提高业务素质，把好护理文书自控关。 D、良好的工作态度和责任心，是避免和减少漏项、涂改的重要前提。 E、克服书写的随意性，加强医护交流，避免医护记录不相符。 F、增强护理过程记录的证据意识，是减少医疗纠纷、维护医护人员合法权益的重要保证。 书写过程需注意的事项： 提高护理记录内涵书写的质量，写出有内涵的护理记录，深入病房认真细致地观察病情，掌握第一手资料。 书写原则：三个随