护理记录单书写指南.doc

护理记录单书写指南 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括： （1）患者病情变化及其处理 （2）护理措施执行情况 （3）医嘱执行情况 （4）效果观察 护理记录单分为 文字式 表格式 各医院或专科可根据情况予以选用 （一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。 由责任护士在本班时间内完成。 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。 首次护理记录单内容包括： 个人资料 护理评估 住院告知 护理重点 其它 病程护理记录 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 由责任护士书写 病程护理记录主要内容包括 病情观察和评估 护理措施 效果评价 护理措施可以分类为 技术性护理措施 生活照顾性护理措施 心理护理措施 健康教育措施 向患者交代的有关注意事项 健康教育执行情况 患者或家属对护理工作的要求等 查房、会诊护理记录 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度 在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。 （四）手术护理记录 （1）术前护理记录： 重点记录对病情的观察 术前准备与核对情况 术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况 术前用药和特殊病情变化等 （2）术后护理记录 重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间 麻醉清醒状态 生命体征 伤口情况 术后体位 引流情况 术后医嘱执行情况 继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导 患者情绪变化和对护理的需求 （五）其它各种特殊情况的护理记录 专科记录（转入与转出） 抢救记录 特殊检查 治疗、用药前后记录 死亡记录 出院护理记录 包括出院小结和出院指导 内容包括 入院日期 手术日期 出院日期 当前患者的健康状况和出院指导等 护理记录书写要求 护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记 护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性 护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者 护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整的反应病情。护理记录应反应专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等 护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法 病程护理记录应反应护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果 同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反应病情及治疗护动态 死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟 日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名 页码按住院时间顺序连续编制 护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责 表格式护理记录单书写说明 日期按照“—年—月—日的模式填写，如：2012-01-01.相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写“日-月”，如：01-01.在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23：10” T\P\R\BP只需填写相应数据，不需要填写数据单位 意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述 出入量：遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”，“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml，在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“栏内”记录”300“即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天08:00\18:00,进行24小时总结和12小时小结。 特殊情况记录 根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在”特殊情况记录“栏做补充说明。护理人员采取的各种护理措施也可记录在”特殊情况记录“栏中。、 在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在”特殊情况记录“栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。 相关知识链接 （1）意识的判断