护理质量管理及评估细则.doc

护理质量管理标准及评估细则 项目 质量标准 分值 质量要求 评估方法 组织结构 护理质控网络组织健全 10 ·护理质控实行护理部~各护理单元二级控网络。 ·监控组织职责明确。实行主任负责制。 ·护理质量监控要全院覆盖，一般下设病房管理、消毒隔离、分级护理、文件书写、抢救物品及特殊科室质量管理小组。 ·各科、病区有与护理部相对应的组织结构和网络成员。 查看护理部，病区资料 规章制度 有完善的规章制度和护理工作质量标准 10 ·有完善的规章制度和护理质量标准。 ·有医院细化质量标准。 ·有医院细化质量标准的具体要求及评估细则。 查看护理部，病区资料 无制度、吴质量标准各扣2分 组织运行 有监控网络运行规则并组织实施 30 ·护理部质量委员会定期进行质量督查。 ·督查内容每月重点抽查，每季度全覆盖，发现问题及时反馈（每月反馈，严重问题及时反馈） ·各科护理质量控制小组每月必须对本科护理质量做全面检查。每周对重点项目进行抽查。 查看护理部，病区资料 未按时活动扣2分/次 季度未全覆盖扣2分/次 加强环节质量监控，做好质控反馈，促进质量持续改进 30 ·有危重患者转运及交接管理制度及护理关键环节质量监控流程。 ·护理部对督查存在的问题有整改措施并落实。 ·护理部定期向护士长或护士通报质量检查情况。 查看护理部，病区资料 未及时反馈扣2分/次 整改措施未落实扣2分/次 质量讲评 定期召开质量讲评会 20 ·全院质量讲评分析会每季度一次，参加人数30% ·定期召开质量管理研讨会，交流经验，持续质量改进，完善质量控制体系。 查看护理部资料 护理安全管理标准及评估细则 项目 质量标准 分值 质量要求 评估方法 组织结构 有健全的护理安全网络管理体系 20 ·有健全的护理安全管理体系，专人负责，职责明确。 ·实行护理部、病区对全院护理安全实行全方位的二级监控。 查看护理资料，无职责扣5分 规章制度 有健全的护理安全管理制度、护理应预案 20 ·有护理安全管理制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错上报制度、危重病人管理制度等。 ·有护理不良事件主动报告制度。 ·有护理意外事件应急预案。 ·有护理职业安全与职业暴露防护措施，有职业防护知识培训制度。 ·有护理安全报表，并认真记录上报。 查看护理部，病区资料及现场查看 无护理安全管理制度、应急预案扣2分/项 无职业暴露防护措施扣2分/项 护理人员未掌握相关知识扣2分/项 组织运行 定期对级护理人员、患者等进行宣教与培训加强护理安全环节监控，确保安全 30 ·定期对护理人员进行护理安全的教育。 ·病区每周进行安全自查，通过书面形式上报护理安全情况。 ·每季度组织护理安全检查。 查看资料，访谈护士 安全管理 建立重点监护环节、紧急意外事件、危重患者安全管理流程 30 ·加强安全环节监控，做好高危因素的有效控制，抓好四个关键环节：关键人、关键服务对象，关键事、关键时间。 ·建立重点护理环节（输血和药物不良反应）、对象（危重、围手术期、生活不能自理的患者）的管理流程并严格执行。 ·建立紧急意外事件（停电、停水、停气、火灾等）应急预案及护理危险因素（导管滑脱、跌倒、压疮）预案及处理。 ·对危重患者安全保护措施、导管滑脱、压疮等实施监控。 ·护士应掌握紧急意外事件及处理流程 查护理部及病区资料 询问2-4名护士，护士对预案及流程不掌握扣2分/人 查看2名危重患者及跟踪监控记录，不符合要求扣2分/处 病区护理管理工作标准及评估细则 项目 质量标准 分值 内容和要求 评估方法 制度 有院、护理部、病区相关规章制度并实施 10 ·建立并严格执行各项规章制度。 ·制定年度护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点、周计划，并落实。 ·及时完成护士长手册的各项记录，记录规范、清晰，无不实记录。 现场查看资料 ·各项规章制度不齐2分/项 ·未制度工作计划扣5分/项 ·工作计划未落实扣2芬/项 · 各项记录不规范扣1分/项 护理人员管理 护理人员的行为、操作规范，排班合理，有奖惩考核记录 20 ·护士仪表端庄，挂牌上岗。 ·持证上岗达100%，接职排班。 ·无执业证书不得单独排班。 ·护理人员的排班合理，住院资历和能力搭配。 ·无迟到、早退、离岗现象。 ·每月有护理人员奖惩考核记录。 现场查看 ·仪表不符合要求扣1分/人 ·无执业证书者单独值班扣10分/人 ·护士奖惩考核记录不齐全扣1分/处 物品设备管理 设备、设施完好，抢救物品呈备用状态 20 ·各种物资账、物相符，每月清点，无过期积压、丢失，放置整齐有序。 ·病区设备、设施完好，及时保修。 ·抢救物品做到“五定”，定点放置、定量供应、定时清点、定人保管、定期检查，呈备用状态。 ·物品常规消毒、灭菌合格率达到100